Mixedemul

Mixedemul sau insuficiența tiroidiană reprezintă forma severă a hipotiroidismului în urma căreia apare infiltrarea tegumentelor, viscerelor și a seroaselor cu glicosaminoglicani asociată cu retenția de apă. Lichidul interstițial total crește astfel în urma legării unor cantități crescute de acid hialuronic și condroitin sulfat de proteine ce formează un gel tisular, acesta din urmă depunându-se în spațiile inerstițiale. Din cauza consistenței de gel a fluidului aflat în cantități crescute, acesta se dovedește a fi imobil, iar edemul nu va lăsa godeu.

Chiar dacă hipotiroidismul apare în urma bolii primare tiroidiene (hipotiroidism primar), a afecțiunii hipofizare (hipotiroidism secundar) sau a rezistenței la hormoni tiroidieni (sindrom Refetoff), semnele și simptomele pot varia în funcție de deficitul de hormoni tiroidieni și de rapiditatea cu care se dezvoltă.

Hipotiroidismul este mai puțin evident clinic și mai bine tolerat în situația unei pierderi progresive de hormoni tiroidieni decât în cazul scăderii bruște a acestora, produsă de extirparea chiurgicală a glandei tiroide sau a aportului excesiv de antitiroidiene de sinteză (1, 2, 4, 5).

Mixedemul congenital

Mixedemul congenital prezintă tabloul clinic cel mai zgomotos, fiind dominat de tulburările de creștere și afectare neuro-pishică impotantă. Afecțiunea este diagnosticată greu la naștere din cauza procesului de suplinire al hormonilor materni, tabloul clinic devenind evident mai târziu, după o perioadă de ablactare. Cu toate acestea, simptomatologia prinde contur și permite diagnosticul rapid, fiind consecința tulburărilor de creștere și diferențiere ale copilului.

Semne și simptome în mixedemul congenital:

• Infiltrarea țesuturilor
• Prezența gușii în unele cazuri
• Somnolență
• Tulburări de alimentație la sân
• Mișcări din ce în ce mai lente și mai puține
• Copil prea liniștit, ce produce țipete rare, răgușite, neconvingătoare
• Curbă termică mai joasă, cu răspuns febril inadecvat, nepotrivit intesității factorului precipitant
• Curba creșterii ponderale rămâne staționară sau depășește valorile normale
• Curba creșterii staturale se menține staționară
• Hernia ombilicală/inghinală
• Icterul neonatal poate fi prelungit.

Aspectul copilului cu mixedem congenital are următoarele caracteristici:

• Cap mare și lat, cu partea anterioară a craniului slab dezvoltată, iar protuberanța occipitală externă inexistentă; fontanelele și suturile craniene se închid tardiv.
• Frunte jos inserată, trapezoidală
• Hipertelorism
• Enoftalmie
• „Nas în șa” (nas mic, trilobat, înfundat la rădăcină)
• Macrocheilie
• Macroglosie
• Întârzieri severe ale erupției dentare, malformații dentare
• Facies infiltrat
• Gât gros, infiltrat
• Torace globulos, cifoză/scolioză
• Abdomen „de batracian” (abdomen de volum crescut, flasc), adesea cu hernie ombilicală/inghinală
• Membre scurte, groase +/- luxație congenitală a șoldului
• Tegumente groase, infiltrate
• Transpirație redusă/ insexistentă
• Hipotonie musculară
• Bradicardie
• Nu sunt prezente reflexele de prindere sau agățare
• Motilitate scăzută
• Vorbirea apare târziu
• Greutatea și înălțimea pot fi normale până la 3 luni, cu tulburări ulterioare de creștere dar și psihomotorii (la 3 luni nu poate ridica capul, la 6 luni nu permite șezutul, la un an nu poate sta în picioare). Osificarea este și ea întârziată, rezultând o dizarmonie între segmente. În final apare nanismul mixedematos dizarmonic, disproporția între segmentele corpului, vârsta cronologică și intelect.
• Rar –surditate, surdo-mutitate, bâlbâială.
• Sexualizare deficitară la viitorul adolescent – organe genitale infantile; pubertate tardivă/ absentă

Mixedemului congenital impune tratamentul substitutiv cu hormoni de sinteză ce va anula întreaga simptomatolgie. Lipsa acestora mai mult de 3 ani produce însă leziuni cerebrale ireversibile. În cazul unui deficit prelungit până la vârsta de 10 ani, creșterea staturală este compromisă, cu păstrarea proporțiilor embriofetale.

Mixedemul infantil

Mixedemul infantil este de o gravitate mai mare decât mixedemul adultului, fiind cu atât mai grav cu cât vârsta de debut a fost mai mică.

Manifestări clinice:

• Tulburări de creștere și diferențiere neconcordante cu vârsta, de diferite grade (de la aspect similar cu cel din mixedemul congenital, până la cel din hiportiroidismul sever al adultului)
• Tulburări de sexualizare, pubertate întârziată și incompletă (2, 3).

Mixedemul adultului

Semnul patognomonic al insuficienței tiroidiene este reprezentat de edemul mucos, ce nu lasă godeu, apărut în urma infiltrării mucopolizaharidice. Este generalizat, ferm, elasticși nu își modifică sediul în funcție de poziția corpului. De asemenea, nu permite formarea pliului cutanat.

Alte semne și simptome ce pot fi prezente în cazul mixedemului apărut la adult:

• Tegumente îngroșate, fără luciu, aspre, reci; apar frecvent micoze, dermatite
• Păr aspru, fără luciu; pierderea pilozității în treimea externă a sprâncenelor (Semnul Hertoghe); pilozitate corporeală mult scăzută/ absent
• Unghii îngoșate, fără luciu, casante, leziuni micotice frecvente
• Facies în „lună plină”, somnolent – obraji umflați, ștergerea șanțurilor nazo-labiale, fanta palpebrală pensată, nas și buze îngroșate, macrocheilie
• Gât îngroșat, fals scurtat
• Torace globules, cu dispariția foselor supraclaviculare (reliefate „în dom”)
• Abdomen moale, hipoton, cu tegumente pufoase, puncte de herniere sau dehiscențe
• Reliefuri muscular absente; uneori, pseudohipertrofie prin infiltrație; forță muscular scăzută, contracție întârziată cu revenire lentă
• Articulații mărite de volum, dureroase, uneori cu formare de lichid synovial
• Bradipnee, infiltrația mucoasei bronșice, uneori pleurezie mixedematoasă
• Cardiomegalie, pericardită mixedematoasă; zgomote cardiace diminuate; bradicardie, tulburări trofice la nivelul arterelor periferice
• Macroglosie, pioree, afecțiuni dentare;hipertrofie amigdaliană; glande salivare infiltrate, litiază salivară; apetit diminuat, încetinirea tranzitului intestinal, meteorism abdominal, constipație, creștere în greutate; atonia vezicii biliare; ascită mixedematoasă
• Micțiuni rare, scăzute cantitativ; nefroanginoscleroză mixedematoasă
• Tulburări neuropsihice importante - bradipsihie, bradilalie, somn intens alterat, abulie, apatie, amnezie retrogradă și anterogradă, bradikinezie, amimie
• Scăderea acuității vizuale, hipoacuzie, hipo/anosmie, frilozitate
• Fenomene polinevritice, nevralgii
• Hiposudorație, hiposialie, hipolacrimație, hiposeboree. (2, 3).

Inestigații paraclinice și Diagnostic

Diagnosticul în cazul mixedemului este sugestiv prin aspectul clinic patognomonic, investigațiile paraclinice doar confirmând patologia.

Analizele de laborator includ:

• Free T4 cu nivel seric foarte scăzut
• T3 de obicei scăzut
• TSH crescut - în hipotiroidismul primar; metoda de screening pentru hipotiroidism congenital prin metoda imunometrică rapidă din sânge capilar recoltat din călcâi pe hârtie de filtru în ziua 2-4, indiferent de vârsta gestațională. Valori mai mai de 20 mU/L ridică suspiciunea de mixedem congenital, în timp ce o valoare a TSH >50 mU/L este diagnostică, însă este necesară și dozarea de TSH, free T4 din sânge venos, în general după săptămâna 2 postpartum.
• TSH scăzut sau inadecvat normal - în hipotiroidismul secundar
• Lipidogramă modificată- colesterol seric total crescut, tregliceride crescute
• Anemie macrocitară sau normocitară normocromă
• Tiroglobulina - valori foarte scăzute în caz de hipotiroidism congenital prin agenezie tiroidiană/ dishormonogeneză prin defect de sinteză a tiroglobulinei;
• Tiroglobulina - valori normale apar în celelate cazuri de hipotiroidism congenital prin dishormonogeneză
• Trab (anticorpi blocanți de receptor TSH) - în cazul suspiciunii unui mixedem tranzitor la nou-născut prin pasaj transplacentarde anticorpi din pricina existenței patologiei tiroidiene la mamă

Ecografia cervicală anterioară, scintigrafia cu Tc99m și scintigrafia cu I131/I123 - au rolul de a identifica prezența sau absența țesutului tiroidian funcțional.

Electrocardiograma poate prezenta complexe hipovoltate, T aplatizat sau inversat.

Examinarea radiologică prezintă cardiomegalie, calcificări vasculare și poliserozită. (3, 4, 6).

Tratament

Substituția promptă a deficitului important de hormoni tiroidieni (T3, T4) asigură normalizarea simptomatologiei, indiferent de vârstă.

Inițierea tratamentului se realizează cu doze progresiv crescânde, până la atingerea necesarului optim în funcție de vârstă. La copilul mic se începe cu doze mai mari (8-10 µg/kgc/zi) decât la adult (1,7 µg/kgc/zi).

Mijloace terapeutice:

• Levotiroxină –T4 (ex-Euthyrox, Accu-Thyrox) -cel mai utilizat produs sintetic de substituție, fiind un hormon-depozit ce se va transforma în T3 în funcție de necesarul organismului. Se administrează în doză unică dimineața, pe stomacul gol, cu 30 minute înainte de masă, pentru o absorbție maximă la nivelul tractului digestiv. Dozele se ajustează în funcție de vârstă și de starea cordului. În mixedemul congenital, doza substitutivă raportată la greutatea corporală este invers proporțională cu vârsta. Efectul Levotiroxinei scade după aproximativ 4-6 săptămâni.
• Triiodotironină –T3 (ex- Tiroton) – cu inidcație supresivă- este un produs sintetic cu absorbție rapidă (1-3 ore) și crescută (90-100%). Efectul acesteia dispare într-un timp mai scurt (2 săptămâni). Prezintă efect toxic cardiac mai ridicat și necesită o administrare în 3 prize. Este pozibilă, de asemenea, apariția unor semne tranzitorii de tireotoxicoză. Triiodotironina trece bariera feto-placentară, motiv pentru care se peferă în cazul femeilor gravide cu hipotiroidism primar pentru a evita dezvoltarea gușii la nou-născuți.
• Amestec T3 și T4 (ex- Novothyral, cu raport T4: T3=5:1). (3, 4, 6)