Regurgitare mitrala

Regurgitarea mitrala este definita ca refluxul anormal al singelui din ventriculul sting in atriul sting. Regurgitarea mitrala este determinata de anomalii ale oricarei parti a aparatului valvular mitral care cuprinde inelul mitral pe care sunt inserate cuspele: anterioara si posterioara, sustinute de cordaje tendinoase si acestea de muschii papilari: anteromedial si posterolateral.

Etiologiile cele mai comune ale regurgitarii mitrale includ prolapsul valvei mitrale, boala valvulara reumatica, endocardita infectioasa, cacificarea inelului mitral, cardiomiopatia si boala cardiaca ischemica. Patofiziologia, manifestarile clinice si controlul terapeutic al regurgitarii mitrale difera in functie de cronicitatea bolii si de etiologie.

Regurgitarea mitrala acuta si cronica afecteaza aproximativ 5 din 10.000 de persoane. Boala valvei mitrale este cea de-a doua cauza de leziune valvulara, precedata de stenoza aortica. Degenerarea mixoamatoasa a inlocuit boala cardiaca reumatica drept cauza dominanta de anomalii mitrale. Prolapsul valvei mitrale a fost estimat a fi prezent la 4% din populatia normala. Cu ajutorul ecocardiografiei Doppler poate fi detectata regurgitarea mitrala usoara la peste 20% dintre persoanele de virsta mijlocie sau adultii in virsta.

Regurgitarea mitrala este asociata cu sexul feminin, indexul masei corporale scazut, virsta avansata, disfunctia renala, infarctul miocardic anterior, stenoza mitrala in antecedente si prolapsul de valva mitrala in antecedente. Regurgitarea mitrala nu este legata de dislipidemie sau diabet.

Pentru pacientul cu regurgitare mitrala acuta este necesara o electrocardiograma pentru a exclude infarctul miocardic acut. Daca acesta este prezent se suplimenteaza cu oxigen, analgezice pentru durerea precordiala si nitrati sublinguali pentru infarctul miocardic acut. In absenta acestuia trebuie exclusa endocardita prin hemoculturi. Se va efectua o ecocardiografie transtoracica. Se foloses agenti care scad post-sarcina cum sunt nitratii si antihipertensivele, alaturi de diuretice. Se monitorizeaza pacientul pentru fibrilatie atriala. In anumite cazuri se indica interventia chirurgicala.

Regurgitarea mitrala se complica cu edemul pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, disfunctia diastolica ventriculara stinga ireversibila, tromboembolismul prin fibrilatie atriala. Rata de mortalitate in cadrul regurgitarii mitrale cronice severe asimptomatice este de 50-73% la 5 ani. Mortalitatea la pacientii care au functia ventriculara stinga prezervata este de 27-45%. Decesul subit poate apare la 1-8% pe an.

Patogenia regurgitarii mitrale

Regurgitarea mitrala poate fi cauzata de boli organice (boala reumatica, ruperea cordajelor tendinoase, degenerarea mixomatoasa, perforarea cuspelor) sau de o anomalie functionala (o valva normala poate regurgita datorita dilatarii inelului mitral, disfunctiei miocardice focale). Regurgitarea mitrala congenitala este rara si este asociata cu boala valvulara mitrala mixomatoasa. Alternativ poate fi asociata cu despicatura valvei mitrale care apare la persoanele cu sindrom Down sau la un defect septal atrial cu ostium primum.

Regurgitare mitrala acuta

Este caracterizata de cresterea presarcinii si scaderea postsarcinii, determinind o crestere in volumul tele-diastolic si o scadere a volumului tele-sistolic. Aceste modificari conduc la cresterea volumului bataie la nivele supranormale. Totusi acesta este diminuat prin regurgitare. Regurgitarea determina cresterea presiunii in atriul sting. Dupa principiul LaPlace stersul peretelui ventricular este proportional cu presiunea ventriculara si raza, stesul peretelui ventricular sting in faza acuta este scazuta deoarece ambii parametrii de mai sus sunt redusi.

Regurgitare mitrala cronica compensata

In regurgitarea mitrala cronica compensata atriul sting si ventriculul au timp suficient pentru a se dilata si acomoda volumului regurgitant. De aceea presiunea atriului sting este frecvent normala sau doar minim crescuta. Datorita dilatarii ventriculare stingi prin procesul de hipertrofie excentrica volumul bataii este mentinut. Stresul peretelui poate fi normal pina la usor crescut pe masura ce raza cavitatii ventriculului sting creste, dar presiunea tele-diastolica ramine normala. Pe masura ce ventriculul sting se mareste progresiv, inelul mitral se intinde si impiedica inchiderea corecta a cuspelor mitrale in sistola, inrautatind regurgitarea mitrala si dilatarea ventriculara.

Regurgitare mitrala cronica decompensata

In faza cronica decompensata, disfunctia musculara s-a dezvoltat afectind volumul bataie, desi fractia de ejectie poate fi normala. Rezultatul este un volum tele-sistolic si volum tele-diastolic crescute care determina cresterea presiunii ventriculare stingi si atriale stingi, in final conducind la edem pulmonar si netratat la soc cardiogenic.

Cauze si factori de risc

Regurgitarea mitrala acuta poate fi cauzata de urmatoarele afectiuni:

• boala arteriala coronariana: infarctul miocardic acut sau ischemia
• disfunctia muschiului papilar prin ischemie tranzitorie sau infarct miocardic
• ruperea cordajelor tendinoase sau disfunctia lor
• endocardita infectioasa prin formare de abcese, vegetatii, ruptura cordajelor tendinoase
• perforatia cuspelor, trauma, valvuloplastia percutana, tumori: mixomul atrial
• degenerarea mixomatoasa: prolaps de valva mitrala, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan
• lupus eritematos sistemic, boala reumatica acuta, disfunctia valvei mitrale protezice.

Regurgitarea mitrala cronica poate fi cauzata de urmatoarele:

• boala cardiaca reumatica, lupus sistemic eritematos, sclerodermie
• degenerarea mixomatoasa, cacificarea inelului valvei mitrale
• endocardita infectioasa, ruptura cordajelor tendinoase prin trauma, prolaps valva mitrala, endocardita, spontan
• ruptura sau disfunctia muschilor papilari prin boala arteriala coronariana
• dilatarea inelului mitral prin cardiomiopatii dilatative sau dilatatie anevrismala a ventriculului sting
• cardiomiopatia hipertrofica, scurgere perivalvulara protezica
• cauze congenitale: despicaturi ale valvei mitrale, fenestrari ale valvei mitrale
• cauze farmacologice: ergotamina, metilsergide, pergolide, medicamentele anorexice.

Semne si simptome

Regurgitarea mitrala acuta

Cind este asociata cu boala arteriala coronariana si infarctul micardic acut (in special cel inferior care poate conduce la disfunctie musculara papilara), regurgitarea mitrala acuta semnificativa este acompaniata de simptome ale afectarii functiei ventriculare stingi, cum sunt dispneea, oboseala si ortopneea. In aceste cazuri edemul pulmonar este de obicei manifestarea initiala datorita supraincarcarii rapide de volum a atriului sting si a sistemului venos pulmonar.

Regurgitarea mitrala cronica

Rezulta frecvent printr-un defect primar al aparatului valvular mitral cu largire subsecventa progresiva a atriului sting si ventriculului. In acest stadiu pacientii pot ramine asimptomatici pentru ani de zile.

Pacientii pot prezenta toleranta la efort normala pina cind se dezvolta disfunctia ventriculara stinga, punct in care pot experimenta simptome de debit cardiac redus cu oboseala, dispnee la efort sau scurtarea respiratiei.
In timp, pacientii pot resimti palpitatii daca se dezvolta fibrilatia atriala ca rezultat al dilatarii atriale cronice.
Pacientii cu largirea ventriculului sting si boala mai severa progreseaza la insuficienta cardiaca congestiva simptomatica cu congestie pulmonara si edem.

Examenul fizic

La palpare se poate detecta impuls cardiac hiperdinamic si pulsatii carotidiene elevate, alaturi de umplere ventriculara stinga proeminenta.

La auscultatie se pot detecta urmatoarele elemente:

• zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica severa cu cuspe defective
• dedublarea larga a zgomotului Z2 la inchiderea precoce a valvei aortice
• zgomotul Z3 poate fi prezent poate fi prezent prin disfunctia ventriculara stinga sau ca rezultat al cresterii fluxului de singe la valva mitrala
• zgomotul pulmonar P2 poate fi accentuat daca exista hipertensiune pulmonara
• se ausculta un murmur suflant, de tonalitate inalta, localizat la apex cu iradiere in axila stinga sau subscapular
• este un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se coreleaza cu severitatea regurgitarii.

Evolutia bolii

Edemul pulmonar acut si socul cardiogenic complica frecvent evolutia regurgitarii acute. Mortalitatea in aceste cazuri atinge 80%. Un pacient cu cordaje tendinoase rupte si simptome minime are un prognostic mult mai bun.

In regurgitarea cronica supraincarcarea de volum este tolerata foarte bine pentru ani de zile inainte ca simptomele de insuficienta sa se dezvolte. Largirea atriala stinga predispune pacientii la instalarea fibrilatiei atriale cu embolizare secundara. In plus, acesti pacienti sunt susceptibili la endocardita.

Cei mai multi pacienti cu prolaps al valvei mitrale sunt asimptomatici. Prolapsul la cei peste 60 de ani este frecvent asociat cu durere precordiala, aritmii si insuficienta cardiaca. Prognosticul pentru acesti pacienti este bun, decesul subit, endocardita si regurgitarea progresiva apar rar.

In boala cardiaca ischemica ca mecanism al regurgitarii, extinderea bolii anatomic si performanta ventriculara stinga sunt determinanti ai prognosticului. Evenimentele care complica boala includ decesul subit si infarctul miocardic.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia toracica
Silueta cardiaca este de obicei normala la pacientii cu prolaps de valva mitrala. In regurgitarea mitrala cronica este prezenta largirea atriala si ventriculara stinga. Atriul sting poate fi dilatat suficient cit sa produca dilatarea bronhiilor principale. Ocazional se poate observa un semn de dubla densitate de-a lungul marginii drepte a inimii care este produsa de umbra peretelui atriului sting marit. Marimea inimii la pacientii cu boala arteriala coronariana poate varia de la normala pina la dilatarea ventriculului si atriului sting. Regurgitarea mitrala se prezinta cu edem pulmonar acut si o silueta cardiaca normala cu regurgitare mitrala acuta secundara rupturii aparatului valvular.

Ecocardiografia bidimensionala
La pacientii cu prolaps al valvei mitrale se observa miscare posterioara a cuspelor in timpul sistolei. Se pot observa calcificari anulare la pacientii cu boala arteriala coronariana. In plus, pot fi observate anomalii ale miscarii peretelui inferior sau posterior. In regurgitarea mitrala acuta pot fi vizualizate cordajele tendinoase rupte sau muschiul papilar, precum si septul interventricular perforat. Ecocardiografia transesofagiana permite o estimare mai buna a severitatii afectarii.

Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronica arata fibrilatie cronica secundara atriului sting dilatat. Arata hipertrofie ventriculara stinga si largire atriala stinga. Pot fi prezente evidente ale undelor Q posterioare sau inferioare indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacientii au cel mai frecvent modificari ale undei T si segmentului ST, cu inversarea undei T in derivatiile inferioare. Electrocardiografia poate arata aritmie preexistenta (aritmie sinusala, stop sinusal, fibrilatie atriala, extrasistole). Regurgitarea mitrala acuta arata infarct miocardic acut cel mai frecvent inferior sau posterior.

Proceduri efectuate

Cateterizarea cardiaca
Angiografia este considerata a fi criteriul standard in evaluarea severitatii bolii. Regurgitarea mitrala este gradata pe o scala de la 0 (inexistenta), 1 (usoara), 2 (moderata), 3 (moderat severa) si 4 (severa). Severitatea se bazeaza pe opacitatea atriului sting. Volumul de regurgitare poate fi calculat in functie de informatiile cateterizarii. In plus acest test identifica pacientii cu boala arteriala coronariana.

Parametrii severitatii regurgitarii mitrale cuprind:

• colorarea jetului de singe din zona
• intensitatea semnalului doppler
• conturul fluxului venos pulmonar
• zona orificiului de regurgitare
• volumul de regurgitare
• marimea atriului si ventricului sting.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: prolaps de valva mitrala, disfunctie a muschiului papilar, ruptura muschiului papilar, sindrom Barlow, regurgitarea aortica, stenoza aortica, stenoza mitrala, regurgitarea pulmonara, defectul septal ventricular.

Tratament

Pentru pacientii cu regurgitare mitrala acuta electrocardiograma este necesara pentru a exclude infarctul miocardic acut. Daca acesta este prezent, terapia cuprinde suplimentarea cu oxigen, analgezice pentru durerea anginoasa si nitrati sublinguali pentru infarctul miocardic acut. In absenta infarctului trebuie exclusa endocardita prin hemoculturi.

Terapia de urgenta

Orice pacient cu regurgitare mitrala acuta sau cronica cu instabilitate hemodinamica trebuie evaluat pentru infarctul miocardic acut. Terapia diuretica este administrata la persoanele cu congestie pulmonara. Terapia edemului pulmonar include oxigen, diuretice, nitrati si intubare imediata daca intervine insuficienta respiratorie. Acesti pacienti beneficiaza de reducerea postsarcinii cu nitroprusiat chiar cu o presiune sanguina normala.

A nu se incerca controlarea tahicardiei cu beta-blocanti. Tahicardia usor-moderata este benefica acestor pacienti deoarece permite un timp mai scurt pentru ca inima sa regurgiteze. Fibrilatia atriala rapida secundara regurgitarii mitrale cronice trebuie controlata cu digoxina si diltiazem. Pentru pacientii instabili si refractari trebuie considerata cardioversia. Daca cardioversia este eficienta ritmul sinusal reinstaurat este tranzitoriu datorita atriului sting sever dilatat.

Terapia medicala

Agentii de reducere a postsarcinii (nitratii si antihipertensivele) si diureticele sunt de ajutor pentru mentinerea debitului cardiac la persoanele cu regurgitare mitrala simptomatica si/sau disfunctie ventriculara stinga. Beta-blocantii si stimularea biventriculara sunt folosite ca tratament primar pentru disfunctia ventriculara stinga in regurgitarea mitrala functionala.

Contra-pulsatia intra-aortica cu balon trebuie considerata daca pacientul este instabil hemodinamic. Daca se descopera fibrilatia atriala se indica controlul cu beta-blocanti, blocanti de calciu si digitalice. Se considera anticoagularea pentru pacientii care dezvolta fibrilatie atriala sau au avut reinlocuire chirurgicala de valva mitrala. Agentii inotropici trebuie indicati in regurgitarea mixtrala cronica severa simptomatica.

Se folosesc antibiotice profilactiv anterior procedurilor periodontale la pacientii cu:

• valva cardiaca protezica
• endocardita infectioasa in antecedente
• unele forme de boala cardiaca congenitala
• valvulopatie la un transplant cardiac.

Terapia chirurgicala

Riscurile si beneficiile chirurgiei trebuie evaluate in functie de virsta si comorbiditatile fiecarui individ. Mortalitatea operatorie este crescuta la pacientii peste 75 de ani. Boala arteriala coronariana si alte boli valvulare sunt prevalente la pacientii in virsta care necesita adesea bypass arterial coronarian concomitent, crescind riscul operator.

Indicatiile pentru chirurgia valvei mitrale cuprind:

• repararea mitralei este recomandata in fata reinlocuirii la regurgitarea mitrala cronica severa
• chirurgia este indicata pentru simptomatici cu regurgitare mitrala acuta severa-clasa I
• in regurgitarea mitrala cronica severa simptomatica, clasa NYHA II-IV, fara disfunctie ventriculara stinga severa
• clasa NYHA III-IV si disfunctie ventriculara stinga usor-moderata
• regurgitarea mitrala severa cronica asimptomatica, cu disfunctie ventriculara usor-moderata, fibrilatie atriala, hipertensiune pulmonara.

Complicatiile chirurgicale cuprind:

• infectia, hemoragia, infarctul miocardic, atacul cerebral
• valvele bioprostetice tind sa se degenereze timpuriu prin calcificare
• valvele mecanice prezinta disfunctie sau tromboza cu sau fara embolism
• poate aparea hemoliza, tromboembolismul apare la 1-3% pe an la valve mecanice
• la valve porcine in absenta coagularii tromboembolismul are o rata de 1,5%
• infectia apare la valvele bioprotezice sau mecanice.
  

Prognostic

Regurgitarea mitrala cronica severa asimptomatica are o mortalitate de 50-70% la 5 ani. Mortalitatea la pacientii cu functie ventriculara stinga prezervata este de 27-45%. Decesul subit poate aparea la 1-8% pe an. Mortalitatea chirurgicala la repararea valvei mitrale izolata are o mortalitate de 2%. Chirurgia de reinlocuire a valvei mitrale are o mortalitate de 4% pentru bolnavii sub 50 de ani si de 17% pentru cei peste 80 de ani.

Edemul pulmonar acut si socul cardiogenic complica adesea evolutia regurgitarii acute. Mortalitatea operativa in aceste cazuri se apropie de 80%. Un pacient cu ruptura de cordaje tendinoase si simptome minime are un prognostic mult mai bun.
In regurgitarea cronica supraincarcarea de volum este tolerata foarte bine pentru citiva ani inainte ca simptomele de insuficienta sa se dezvolte. Dilatarea atriala stinga predispune pacientii la instalarea fibrilatiei atriale cu complicatie secundara: embolizarea. In plus acesti pacienti sunt susceptibili la endocardita.

Cei mai multi pacienti cu prolaps de valva mitrala sunt asimptomatici. Prolapsul la cei peste 60 de ani este frecvent asociat cu durere precordiala, aritmii si insuficienta cardiaca. Prognosticul acestor pacienti este bun, totusi decesul subit, endocardita si regurgitarea progresiva apar rar.

Cind boala cardiaca ischemica este mecanismul pentru regurgitare extinderea anatomica a bolii si performanta ventriculara stinga sunt determinanti ai prognosticului. Evenimentele care il complica cuprind decesul subit si infarctul miocardic.