Regurgitare aortica

Regurgitarea aortica reprezinta scurgerea diastolica anormala a singelui din aorta in ventriculul sting. Regurgitarea aortica poate fi cauzata de boala primitiva a cuspelor aortice, afectarea radacinii aortice sau ambele. 

Regurgitarea aortica apare prin incompetenta valvelor aortice sau orice tulburare a aparatului valvular. Inchiderea incompleta a valvei aortice poate fi cauzata de boala intrinseca a cuspelor, afectarea aortei sau trauma. Regurgitarea aortica poate fi cronica sau acuta, prezentindu-se ca insuficienta cardiaca. Cauza cea mai comuna a regurgitarii aortice era boala reumatica cardiaca, dar astazi este reprezentata de endocardita bacteriana. In tarile dezvoltate este determinata de dilatarea aortei ascendente.

Odata cu declinul incidentei aortitei sifilitice si valvulitei reumatice in a doua jumatate a secolului XX numeroase afectiuni ale radacinii aortice, cum sunt sindromul Marfan si degenerarea valvelor aortice tricuspidiene, au devenit cauzele cele mai comune ale regurgitarii aortice.

Odata cu dezvoltarea studiilor ecodoppler, numeroase cazuri de regurgitare aortica au fost identificate in populatia generala. Stenoza aortica ramine totusi cauza cea mai comuna de reinlocuire de valva aortica fata de regurgitarea aortica.

Clinic, regurgitarea aortica se manifesta printr-o varietate larga de moduri. Poate fi recunoscuta in asociere cu un suflu cardiac asimptomatic sau examinarea fizica sau se poate manifesta prin simptome de disfunctie ventriculara stinga si insuficienta cardiaca. Diagnosticul poate fi stabilit prin numeroase tehnici noninvazive. Ecocardiografia este modalitatea imagistica cea mai importanta in punerea diagnosticului de regurgitare aortica, este utila si in determinarea cauzelor si severitatii regurgitarii aortice, precum si pentru luarea deciziei terapeutice potrivite.

Istoricul natural al regurgitarii aortice cronice este caracterizat de o lunga perioada asimptomatica cu un curs progresiv rapid dupa instalarea simptomelor cardiace. Datele studiilor efectuate cu privire la istoricul natural de regurgitare aortica severa cu functie ventriculara stinga normala arata rata progresiei la simptome si la disfunctie ventriculara stinga de 4,5% pe an. Incidenta de moarte subita este foarte scazuta, sub 0,2% pe an. Decesul subit nu a fost considerat in general un risc important pentru pacientii cu regurgitare aortica care sunt simptomatici si au functie ventriculara stinga normala in repaus.

Prognosticul pentru regurgitarea aortica severa la pacientii asimptomatici cu functie ventriculara stinga normala ramine excelent, dar este necesara monitorizarea bolnavilor pentru a nu depasi perioada optima pentru interventia chirurgicala. Pentru pacientii asimptomatici cu disfunctie ventriculara stinga rata de progresie la simptome cardiace este peste 25% pe an. La pacientii simptomatici rata de mortalitate asociata cu angina este mai mare de 10% pe an, cu insuficienta cardiaca congestiva peste 20% pe an.

Terapia pentru regurgitarea aortica acuta cuprinde administrarea agentilor inotropi pozitivi si a vasodilatatorilor. Rar pot fi necesare glicozidele cardiace pentru controlul frecventei. Se vor evita beta-blocantii in debutul activ. Administrarea vasodilatatorilor poate fi indicata pentru ameliorarea functiei sistolice si scaderea postsarcinii. Regurgitarea aortica cronica cuprinde initierea terapiei antibiotice pentru pacientii cu endocardita si administrarea de vasopresoare si vasodilatatoare. Regurgitarea aortica semnificativa hemodinamic poate necesita interventie chirurgicala.

Patogenie

Regurgitarea aortica cronica

Reprezinta refluxul singelui care a fost ejectat in aorta inapoi in ventriculul sting in timpul fazei diastolice a ciclului cardiac. Ventriculul sting primeste singe din atriul sting in acelasi timp. Cele doua determina supraincarcare de volum a ventriculului care in timp conduce la modificari structurale si fiziologice ale ventriculului.

Modificarile structurale graduale determina largirea ventriculara, o dilatare maxima fata de cea observata in alte afectiuni cardiace. Volumul tele-diastolic ventricular sting creste, dar complianta acestuia creste, iar presiunea ventriculara ramine aproape normala. Hipertrofia ventriculara stinga este minima. Este o varietate excentrica cunoscuta drept hipertrofia in lungime. Este cauzata de replicarea sarcomerelor miocardice in serie.

In cadrul acestei hipertrofii, stresul sistolic al peretelui este mentinut la nivele normale iar rata ingrosarii ventriculare ramine normala. Acest raspuns adaptativ permite ventriculului sa functioneze la o complianta diminuata a pompei. Pe masura ce regurgitarea aortica devine severa, fluxul regurgitat poate depasi 20 L/minut, cu un debit total de 30 L/minut-nivel observat doar la alergatorii de performanta.

In final, o crestere persistenta in presarcina si postsarcina in regurgitarea aortica conduce la disfunctie miocardica. Volumul tele-diastolic ventricular sting creste disproportional cu cantitatea regurgitata. Acest proces al decompensarii poate fi gradual si poate precede instalarea simptomelor. Cu decompensarea progresiva a ventriculului apare o crestere a presiunii in atriul sting, patul pulmonar, ventriculul drept si atriul drept, debitul cardiac scade chiar si in repaus. Este critic pentru medic sa detecteze debutul disfunctiei ventriculare stingi pentru a evita pierderea momentului optim pentru reinlocuirea valvulara.

Extinderea si severitatea regurgitarii aortice depind de dimensiunea deschiderii diastolice a valvelor, gradientul diastolic dintre aorta si presiunea ventriculara stinga si de durata perioadei diastolice. In timpul exercitiilor, pe masura ce frecventa cardiaca creste, perioada diastolica tinde sa se scurteze conducind la o scadere in cantitatea regurgitarii aortice. Debitul sistolic crescut in aorta si refluxul diastolic in ventriculul sting determina o crestere a presiunii cu puls Corrigan si semn Hill.

Regurgitarea aortica acuta

In contrast cu regurgitarea aortica cronica, in care ventriculul sting se poate adapta supraincarcarii de volum devenind larg si hipertrofiat, in regurgitarea aortica acuta ventriculul este normal ca dimensiuni si complianta. In asemenea cazuri volumul bataii nu poate creste adecvat, iar debitul cardiac scade. Volumele ventriculare stingi ramin mici, iar pulsul scade. Pentru a compensa volumul bataii mici, frecventa cardiaca creste rapid iar pacientii experimenteaza tahicardie.

Cresterea presiunii tele-diastolice ventriculare stingi conduce la inchiderea precoce a valvei mitrale, care protejeaza patul vascular pulmonar fata de transmiterea in aval a presiunilor ridicate. Totusi reduce si presarcina ventriculului sting. Presiunea sistolica in ventriculul sting si aorta ramin normale. Regurgitarea acuta este severa si conduce rapid la decompensare ventriculara stinga si la insuficienta cardiaca sau soc cardiogenic.

Cauze si factori de risc

Regurgitarea aortica acuta

Endocardita infectioasa poate conduce la distructia sau perforarea cuspelor aortice. Vegetatiile pot interfera cu inchiderea corecta a cuspelor sau pot determina prolaps valvular.
Disectia aortica acuta ascendenta determina in grade variate inchiderea anormala si prolapsul valvelor aortice.
Disfunctia valvelor protezice poate conduce la regurgitare aortica.
Trauma pieptului conduce la lezarea aortei ascendente si ruptura aparatului de suport valvular aortic.

Regurgitarea aortica cronica

Valva aortica bicuspida congenitala conduce la stenoza aortica progresiva, inchiderea incompleta sau prolapsul valvular. Este cauza cea mai intilnita de regurgitare aortica izolata care necesita interventie chirurgicala. Anomaliile histologice ale radacinii bicuspide conduc la dilatare aortica proximala si exacerbarea regurgitarii.

Sindromul afectiunilor tesutului conjunctiv, incluzind sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, valva aortica flotanta, prolapsul de valva aortica, anevrismului sinusului Valsalva si fistula inelului aortic, pot conduce la regurgitare aortica semnificativa.

Consumul de fenfluramina si dexfenfluramina poate conduce la regurgitare cronica.

Reumatismul articular acut era o cauza frecventa de regurgitare aortica in prima jumatate a secolului XX. Cuspele deveneau ingrosate cu tesut fibros si retractate, determinind regurgitare valvulara centrala. Cel mai comun intervenea fuziunea cuspelor cu stenoza aortica si regurgitare. Boala mitrala valvulara reumatica asociata este intotdeauna prezenta.

Aortita sifilitica conduce la dilatarea aortei ascendente. Inelul aortic devine dilatat iar inchiderea cuspelor este deficitara.

Arterita Takayasu implica aorta si ramurile sale majore. Regurgitarea aortica poate complica tipul I si III al acestei boli.

Spondilita anchilozanta conduce la scurtarea si ingrosarea valvelor aortice si dilatarea radacinii aortice.

Sindromul Reiter este similar spondilitei anchilozante. Dilatarea radacinii aortice si regurgitarea aortica sunt caracteristice alaturi de angina.

Artrita reumatoida poate produce granuloame care sa implice cuspele si inelul. Portiunea centrala a cuspelor este implicata de obicei cu evitarea portiunii periferice.

Lupusul sistemic eritematos este asociat cu endocardita Libman-Sacks si vegetatii verucoase care produc regurgitare mitrala si aortica. O forma distincta de endocardita poate produce vasculita cu ingrosarea, calcificarea si valve disfunctionale.

Boala Bechcet este o aortita difuza care conduce la dilatare aortica si regurgitare severa.

Boala Wipple este o conditie patologica gastrointestinala in care poate fi prezenta dilatarea radacinii aortice si insuficienta valvulara aortica.

Semne si simptome

Regurgitarea aortica afecteaza femeile si barbatii in mod egal. Se regaseste la pacienti de toate virstele. Virsta la care regurgitarea aortica devine semnificativa clinic variaza in functie de etiologie. Pacientii cu sindrom Marfan si cei cu valve bicuspide aortice tind sa prezinte precoce in viata manifestari ale bolii si in general fara disfunctie ventriculara stinga la momentul prezentarii. Daca este lasata netratata apar semnele cardiace semnificative in decada a cincea de viata, de obicei dupa cardiomegalia si disfunctia miocardica deja prezente.

Regurgitarea aortica cronica

Istoricul natural al regurgitarii aortice este un proces lent si insidios, in care numerosi pacienti ramin asimptomatici pentru decade. La pacientii simptomatici se descopera un suflu cardiac la examinarea medicala de rutina conducind la diagnostic. Odata ce simptomele cardiace se dezvolta, deteriorarea clinica progreseaza rapid.

Simptomele principale asociate cu regurgitarea severa cuprind dispneea de efort, ortopneea si dispneea nocturna paroxistica. Aceste simptome apar cind presiunea venoasa pulmonara este ridicata in asociare cu cardiomegalie semnificativa si disfunctie miocardica. Aceste modificari apar tardiv in evolutia bolii.

Angina pectorala apare fara boala arteriala coronariana deoarece perfizia coronara este inadecvata pentru a face fata cererii ventriculului sting dilatat si hipertrofiat. Mai rar aortita poate implica originea arterelor coronare conducind la angina.

Palpitatiile sunt frecvent asociate cu ventricul sting hiperdinamic si tahicardic in regurgitarea aortica semnificativa. Palpitatiile se pot datora si extrasistolelor ventriculare.

Sincopa este un simptom rar asociat cu regurgitarea aortica. Decesul subit este rar la pacientii asimptomatici cu functie ventriculara normala.

Regurgitarea aortica acuta

Fata de regurgitarea aortica cronica, cea acuta (prin endocardita infectioasa, trauma sau disectie aortica) prezinta simptome care se dezvolta rapid si sunt prost tolerate. In regurgitarea aortica acuta ventriculul de dimensiuni normale nu poate sa se adapteze cresterii bruste a volumului regurgitat. De aceea pacientii dezvolta congestie pulmonara cu insuficienta ventriculara stinga si soc cardiogenic.

Simptomele sunt manifestarile colapsului cardiovascular:

• slabiciune, dispnee severa
• hipotensiune, angina.

Examenul fizic

Regurgitarea aortica severa hemodinamic poate cauza cresterea presiunii pulsului, chiar peste 100 mm Hg asociata cu presiune diastolica scazuta sub 60 mm Hg. Semnul Musset apare cind capul pacientului cade cu fiecare bataie cardiaca. Pulsul Corrigan este reprezentat de colaps cu distensie abrupta si colaps rapid. Semnul Quincke apare cind lumina transmisa prin degetul pacientului arata pulsatii capilare. Semnul Hill reprezinta diferenta dintre presiunea sistolica polpliteala si cea brahiala de peste 40 mm Hg.

Semnul Duroziez apare cind se ausculta un suflu sistolic la artera femurala cind este comprimata proximal si cind se ausculta un suflu diastolic cind artera femurala este compresata distal. Semnul Muller este pulsatia sistolica a uvulei. Semnul Traube se refera la zgomote sistolice si diastolice bruste ca de impuscatura auscultate la artera femurala. Impulsul apical in regurgitarea aortica cronica este difuza, hiperdinamica si se ausculta inferior si la stinga.

Galopul zgomotului cardiac Z3 se coreleaza cu dezvoltarea disfunctiei ventriculare stingi. Suflul diastolic tipic din regurgitarea aortica este de tip descrescendo. In regurgitarea moderata se ausculta un suflu diastolic de frecventa inalta, in timp ce in cea severa se ausculta un suflu holosistolic sau diastolic descrescendo. Volumul si velocitatea singelui la valvele aortice incompetente este constant in diastola finala pe masura ce presiunea aortica si ventriculara stinga se echilibreaza. Suflul diastolic se ausculta cel mai bine linga stern in spatiul intercostal doi spre patru. Este frecvent un suflu concomitent de ejectie in regurgitarea aortica moderat-severa prin cresterea volumului de singe la valva aortica.

Suflul asociat cu regurgitarea aortica acuta poate sa nu fie impresionant. Daca este prezenta decompensarea cardiaca suflul diastolic poate fi foarte scurt si moale. Fluxul anterograd la valva mitrala inchisa partial determina suflul Austin Flint care este un suflu tele-diastolic, apical de frecventa joasa. Apare in cadrul inchiderii premature a valvei mitrale care intervine cind presiunea diastolica ventriculara stinga creste rapid datorita refluxului aortic sever. Prezenta sa indica regurgitare aortica severa.

Evolutia bolii

Trei patrimi dintre bolnavii cu regurgitare aortica semnificativa supravietuiesc 5 ani dupa diagnostic, jumatate supravietuiesc pentru 10 ani. Pacientii cu regurgitare usoara-moderata supravietuiesc 10 ani in 80-95% dintre cazuri. Supravietuirea medie dupa instalarea insuficientei cardiace congestive este sub 2 ani.

Regurgitarea aortica acuta este asociata cu morbiditate semnificativa care poate progresa la edem pulmonar prin insuficienta cardiaca si soc cardiogenic.
Complicatiile regurgitarii aortice cuprind: insuficienta cardiaca congestiva, endocardita infectioasa, aritmia si decesul subit.

Diagnostic

Studii de laborator se efectueaza pentru regurgitarea aortica acuta:

• timp de protrombina, hemoleucograma, electroliti
• enzimele miocardice, lactat dehidrogenaza, izoenzimele.

Studii imagistice

Ecocardiografia bidimensionala si studiul Doppler cuprinde urmatoarele elemente:

• dilatarea sinusurilor Valsalva mai ales la pacientii cu sindrom Marfan sau valva bicuspida
• anevrism aortic ascendent
• inchiderea incompleta a valvelor aortice
• flutter diastolic de frecventa inalta a cuspei anterioare mitrale in diastola
• supraincarcare de volum ventricular sting
• masurarea volumelor tele-diastolic si tele-sistolic, scurtarea fractiilor.

Studiul color Doppler este necesar pentru determinarea inaltimii jetului regurgitat, zona jetului regurgitat, gradul de insuficienta aortica.
Imagistica cu radionuclid-angiografia ajuta la determinarea fractiei regurgitarii aortice si indicelui de volum ventricular bataie stinga-dreapta. Severitatea regurgitarii aortice poate fi determinata precis daca nu exista concomitant regurgitarea mitrala, tricuspidiana sau pulmonara. Indicele de volum/bataie ventricular stinga-dreapta de peste 2 indica regurgitare aortica severa.

Scanarea computer tomografica sau de rezonanta magnetica pot permite masurarea precisa a volumelor regurgitate, volumelor tele-diastolice si tele-sistolice ventriculare, fractia de ejectie si orificiul regurgitant.

Radiografia toracica in regurgitarea acuta prezinta largire cardiaca minima, iar in cea cronica o dilatare marcata. Dilatarea aortei ascendente poate sugera drept cauza pentru regurgitare radacina aortica. Congestia pulmonara poate fi observata la pacientii care au dezvoltat disfunctie ventriculara stinga sau la cei cu regurgitare aortica acuta.

Electrocardiografia poate arata hipertrofie ventriculara stinga, deviere a axei la stinga, largire ventriculara stinga, supraincarcare de volum a ventriculului sting cu unde Q proeminente in derivatiile precordiale I, aVL si V3-V6, defecte de conducere ventriculare stingi.

Testul la efort permite evaluarea capacitatii functionale si a raspunsului simptomatic la pacientii cu istoric de simptome echivoce. Evaluarea simptomelor si a capacitatii functionale inainte de activitatile indicate.

Proceduri efectuate

Cateterizarea cardiaca trebuie efectuata pentru angiografia coronariana inainte de interventia chirurgicala valvulara la pacientii cu risc de boala arteriala coronariana, incluzind barbatii peste 35 de ani, femeile la postmenopauza peste 35 de ani cu factori de risc coronarieni. Poate fi utilizat pentru a evalua severitatea regurgitarii cind rezultatele testelor noninvazive sunt neconcludente sau discrdante cu elementele clinice descrise fata de severitatea regurgitarii sau necesitatea operatiei. Se foloseste pentru evaluarea functiei ventriculare stingi cind testele noninvazive sunt discordante.

Angiograma aortica evalueaza regurgitarea incadrind-o in patru grupe: usoara (1+), o cantitate mica de substanta de contrast intra in ventriculul sting in diastola si se elimina cu fiecare sistola, moderata (2+), contrastul intra cu fiecare diastola dar camera ventriculara este mai putin densa decit aorta, moderat-severa (3+), ventriculul sting este de densitate egala cu aorta ascendenta si severa (4+), opacifiere completa a ventriculului la prima bataie si ramine mai dens decit aorta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: stenoza mitrala, regurgitarea pulmonara, stenoza tricuspidiana, trauma abdominala, sindrom coronarian acut, edem pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, endocardita, infarct miocardic, regurgitarea mitrala.

Tratament

Terapia medicala este indicata pentru majoritatea pacientilor cu regurgitare aortica cronica usor-moderata. Se folosesc vasodilatatoare asociate cu ameliorarea simptomelor. Terapia chirurgicala este indicata intotdeauna in regurgitarea acuta, iar terapia medicala reprezinta o metoda interimara terapeutica.

Terapia medicala

Terapia vasodilatatoare doreste optimizarea conditiilor de umplere a ventriculului sting si atingerea unui proces de remodelare favorabil prin scaderea volumului sistolic si a celui regurgitant. Se vor trata pacientii asimptometici cu regurgitare cronica severa si ventricul dilatat dar cu functie normala. Pacientii cu regurgitare usoara si dimensiuni ventriculare normale nu necesita terapie decit profilaxia endocarditei.
Terapia pe lunga durata cu vasodilatatoare: nifedipina reduce sau intirzie necesitatea interventiei chirurgicale la pacientii asimptomatici cu regurgitare severa si functie ventriculara normala. Aceasta reduce si dimensiunile si masa ventriculara.

Terapia cu enalapril determina reducerea semnificativa a masei ventriculare, reducerea indicelui volumului tele-diastolic si tele-sistolic ventricular si supresia sistemului renin-angiotensina. Poate intirzia necesitatea interventiei de reinlocuire valvulara aortica.
Scopul principal al terapiei medicale este de a reduce semnificativ hipertensiunea sistolica asociata cu regurgitarea cronica severa.

Digoxina si diureticele pot fi folosite pentru a ameliora simptomele congestiei.

Profilaxia antibiotica pentru endocardita - Regurgitarea aortica conduce la alterarea endocardului valvular si predispune la depozitare de fibrina si plachete. In prezenta bacteriemiei, colonizarea plachetelor si a depozitelor de fibrina poate conduce la endocardita bacteriana.

Regurgitarea acuta este de obicei severa si conduce rapid la decompensare ventriculara stinga, insuficienta si soc cardiogenic. Terapia indicata este reinlocuirea valvulara. Terapia medicala poate fi interimara dar nu o inlocuieste. Se foloseste dobutamina pentru a reduce postsarcina, cu efect inotropic pozitiv. Vasodilatatoarele determina regresia masei ventriculare si supresia axei renin-angiotensina. Pompa intra-aortica cu balon este contraindicata in regurgitarea aortica.

Terapia chirurgicala

Necesita reinlocuirea valvei afectate cu una protezata. Totusi repararea valvei este o optiune pentru multi pacienti datorita recentelor studii. Mortalitatea chirurgicala pentru reinlocuirea valvulara este de 3%, desi poate fi mai mare la cei care necesita si bypass coronarian.

Reinlocuirea valvulara este indicata la:

• functie sistolica normala cu clasa NYHA III sau IV
• clasa NYHA II, III, IV si disfunctie ventriculara usor-moderata
• pacientii simptometici cu disfunctie ventriculara stinga severa
• pacientii asimptomatici cu disfunctie ventriculara sistolica
• pacientii cu regurgitare severa si functie ventriculara normala dar dilatare ventriculara severa.

Factorii preoperativi de predictie negativa pentru interventia chirurgicala includ:

• grosimea peretelui ventricular sting peste 55 mm
• fractia de ejectie sub 0,50
• clasa functionala NYHA III, IV
• durata simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva peste 12 luni.

Prognostic

Pacientii asimptomatici cu functie ventriculara stinga normala au o rata a mortalitatii sub 0,2% pe an. Rata progresiei la simptome si disfunctie ventriculara stinga este sub 5% pe an. Pacientii cu angina au o mortalitate de peste 105 pe an. Pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva au o mortalitate de peste 20% pe an.

Decesul subit nu este considerat in general un risc important pentru pacientii cu regurgitare aortica care sunt asimptomatici si au functie ventriculara normala in repaus. Rata decesului, simptomelor sau disfunctiei sistolice ventriculare stingi la o grosime a peretelui ventricular de peste 55 mm este 19% pe an, la pacientii cu grosime de 40-49 mm este de 6% pe an iar la cei cu grosime sub 40 mm este 0% pe an.