Anemia sideroblastica

Anemia sideroblastica este o boala in care maduva osoasa produce sideroblasti inelari in locul eritrocitelor sanatoase. Conditia poate fi cauzata de o tulburare genetica sau indirect ca parte a sindromului mielodisplazic, care se poate transforma intr-o neoplazie hematologica (in special leucemia acuta mielogena). In anemia sideroblastica, corpul are fier disponibil dar nu-l poate incorpora in hemoglobina, complexul proteic de care au nevoie eritrocitele pentru a transporta oxigenul.

Sideroblastele sunt eritroblaste nucleate anormale (precursori ai eritrocitelor) cu granule de fier acumulate in mitocondriile perinucleare. Sideroblastele sunt detectate in aspiratul de maduva osoasa. Sideroblastele inelare sunt denumite astfel datorita aranjamentului granulelor de fier in forma inelara in jurul nucleului.

Simptomele anemiei sideroblastice cuprind paloarea pielii, oboseala, ameteli si splenomegalie sau hepatomegalie. Boala cardiaca, distrugerea hepatica si insuficienta renala pot fi consecintele depozitarii fierului in aceste organe.

Cea mai importanta cauza a anemiei sideroblastice este consumul excesiv de alcool. Patofiziologia anemiei sideroblastice reprezinta esecul formarii moleculelor hem complete, a caror biosinteza are loc partial in mitocondrii. Acest fenomen patologic determina acumularea fierului in mitocondriile care formeaza un inel in jurul nucleului celulei rosii in dezvoltare. Uneori conditia reprezinta un stadiu in evolutia unei afectiuni generalizate a maduvei care se va finaliza cu leucemia acuta.

Ocazional, anemia este atit de severa incit transfuzia este vitala. Acesti pacienti nu raspund de obicei la terapia cu eritropoietina. Sunt raportate citeva cazuri in care anemia a devenit reversibila sau nivelul hem-ului s-a ameliorat prin folosirea dozelor inalte de vitamina B6. In cazurile severe, transplantul de maduva osoasa este o optiune cu informatii limitate asupra ratei de succes. In cazul anemiei sideroblastice induse de izoniazida, adaugarea B6 este suficienta pentru a corecta anemia. Deferoxamina este folosita pentru a trata supraincarcarea cu fier din transfuzii. Transplantul de maduva osoasa este ultimul tratament posibil.

Patofiziologie

Sideroblastele nu sunt patognomonice unei boli, ci mai degraba o manifestare a unor tulburari ale maduvei osoase. Pe o maduva colorata cu albastru de Prusia, un sideroblast este un eritroblast cu depozite colorabile de fier in citplasma. Cind abunda, aceste depozite formeaza un inel in jurul nucleului iar celulele devin sideroblaste inelare.

In circumstante normale, fierul ar fi folosit pentru a sintetiza hem-ul. Procesul apare doar in maduva osoasa, deoarece eritrocitelor mature le lipsesc mitocondriile, locul unde este sintetizat hem-ul.

Anemiile sideroblastice pot fi congenitale sau castigate.

Anemiile sideroblastice congenitale

Acestea prezinta in general hemoglobina mica si mai multe microcitoza fata de sindromul mielodisplazic, fiind de obicei asociate cu nivele de fier mai mari decit in sindromul mielodisplazic. Dintre aceste anemii, anemiile sideroblastice X-legate sunt in continuare impartite in cele piridoxin responsive (peste 50%) si piridoxin rezistente. Sindromul Pearson (maduva-pancreas) este o tulburare multisistem cauzata de deletii in AND-ul mitocondrial si manifestindu-se prin anemie sideroblastica refractara, neutropenia, celule vacuolate in precursorii maduvei, insuficienta exocrina pancreatica, malabsorbtie si absenta dezvoltarii staturo-ponderale.

Anemiile sideroblastice castigate

Anemiile sideroblastice castigate pot fi clasificate in tipurile clonale (sindromul mielodisplazic) si nonclonale (metabolice).

Cauzele castigate de anemie sideroblastica cuprind:
- sindromul mielodisplazic
- deficitele nutritionale (cupru, vitamina B6)
- otravirea cu plumb, supradoza de zinc
- consumul de alcool, hipotermia
- medicamentele (antituberculoasele, antibioticele, progesteronul, chelatorii, fenacetina, busulfanul, cicloserina, contraceptivele orale, cloramfenicolul, linezolid)
- bolile (artrita reumatoida, mielomul multiplu)
- genetica (deficitul de sintetaza ALA)
- idiopatica.

Tipurile X-legate ale anemiei sideroblastice apar mai ales la barbati. O femeie poate mosteni un cromozom anormal de la fiecare parinte pentru a cistiga boala. Progesteronul si sarcina au fost raportate a induce recaderea anemiei sideroblastice. Nu s-a raportat o predominenta rasiala.

Semne si simptome

Urmatoarele elemente clinice sunt sugestive pentru anemia sideroblastica:
- incoordonarea (simptome cerebelare)
- esecul dezvoltarii staturo-ponderale
- diareea (malabsorbtia)
- poliuria, pierderea vederii, surditatea
- istoric de expunere la frig pentru perioade prelungite
- istoric familial de boli mitocondriale si anemie
- istoric de consum de medicamente, antituberculostatice, chelatori sau chimioterapie
- ingestia de suplimente, in special zinc
- dependenta prelungita de nutritia parenterala, cu suplimentarea ineficienta a cuprului
- dializa cronica cu nivele ridicate ale zincului in fluidul de dializa
- boala psihiatrica cu posibila ingestie de metale
- alcoolismul
- expunerea la plumb, cum este cazul tevilor din casele vechi
- istoric de sindrom mielodisplazic
- simptome generale de anemie, incluzind stare de rau, oboseala si dispnee la efort

Complicatiile anemiei sideroblastice cuprind leucemia acuta si hemocromatoza secundara terapiei prin transfuzii.

Urmatoarele caracteristici intilnite la examenul fizic sunt sugestive pentru anemia sideroblastica:
- generale: retard al cresterii la copii
- semne vitale: hipotermie
- oral - semnul plumbului pe marginile dintilor
- cutanat: fotosensibilitate (porfirie), petesii (sindrom mielodisplazic)
- ocular: atrofie optica
- neurologic: ataxia, reflexe tendinoase diminuate, incoordonare
- cardiovascular: oboseala
- respirator: dispnee
- abdominal - splenomegalie
- musculoscheletic: slabiciune musculara
- genitourinar: colorarea roz a lenjeriei datorita porfirinelor din urina.

Diagnostic

Evaluarea poate include o hemoleucograma completa, microscopia singelui periferic, studiile fierului (feritina si capacitatea totala de legare a fierului), aspiratul maduvei osoase si biopsia.

Hemoleucograma completa si microscopia singelui periferic

La pacientii cu anemie sideroblastica, hemoleucograma arata de obicei anemie, moderata, desi a fost raportata si forma severa. Volumul corpuscular mediu (MCV) este mic, cu morfologie microcitara. Siderocitele si corpii Pappenheimer (eritrocitele hipocrome cu depozite bazofile de fier) sunt sideroblastele care s-au maturat indeajuns pentru a ajunge in singele periferic.

Anemia dimorfa nu este specifica anemiei sideroblastice si a mai fost observata in deficitul de B12 combinat cu cel de fier sau dupa transfuziile de singe. Pot fi afectate si slte linii celulare in anemia sideroblastica pura, dar in cea acompaniata de sindromul mielodisplazic, leucopenia, trombocitopenia sau chiar trombocitoza sunt caracteristice.

Studiul fierului

Studiul fierului arata nivele crescute de fier cu o capacitate totala de legare a fierului ridicata. Un nivel mic de feritina favorizeaza deficitul de fier drept cauza principala a anemiei. De fapt, deficitul de fier poate masca o anemie sideroblastica drept o anemie hipocroma, cu aparitia sideroblastelor in maduva osoasa dupa refacerea depozitelor de fier. Studiile periodice ale fierului sunt esentiale pacientilor care nu sunt dependenti de transfuzii.

Alte teste

Nivelele serice ale plumbului, cuprului, zincului, gamaglutamil transferazei pot fi masurate. Suragetii vitaminei B6 care pot fi masurati in singe cuprind piridoxal 5 fosfat si acid 4-piridoxic. Ultimul poate fi masurat si in urina.

Scanarea RMN a fosei craniene posterioare este indicata in sindroamele anemie-ataxie pentru a exclude patologia cerebeloasa cum sunt leziunile care ocupa spatiu.

In anemiile congenitale sau suspectate congenitale, determinarea mutatiei exacte poate fi o informatie utila pentru medic si familia pacientului, chiar daca nu influenteaza tratamentul imediat. Acest studiu poate fi efectuat prin reactia de polimerizare in lant. Un profil al porfirinei urinare poate arata porfirie eritropoietica.

Aspiratul medular si biopsia

De obicei, cind medicul este pus in fata diagnosticului de anemie sideroblastica, aspiratul si biopsia medulara sunt deja efectuate. Vor fi investigate celelalte linii celulare (megacariocitele, mielocitele), deoarece sindromul mielodisplazic este parte a diagnosticului diferential. Daca anemia este de etiologie necunoscuta si nu raspunde la suplimentarea fierului, aspiratul si biopsia maduvei trebuie incluse in evaluarea diagnostica.

Pacientii care se prezinta initial cu anemie hipocroma pot primi suplimente de fier, daca nu se efectueaza o biopsie de maduva, dezvoltind astfel supraincarcare cu fier. Sunt importante studiile citogenetice ale aspiratului medular, fiind uneori singurele care pot confirma sindromul mielodisplazic.

Examenul histologic

Pentru ca o anemie sa fie clasificata drept refractara cu sideroblaste inelare, peste 15% dintre precursorii eritrocitari trebuie sa fie sideroblaste inelare. Numarul blastilor trebuie sa fie sub 5% in maduva si sub 1% in singele periferic.

Tratament

Tratamentul anemiei sideroblastice poate cuprinde inlaturarea agentilor toxici, administrarea piridoxinei, tiaminei sau a acidului folic, transfuziile sau transplantul de maduva osoasa sau ficat.

Inlaturarea agentilor toxici

Agentii toxici precum zincul, plumbul si medicamentele cum este penicilamina trebuie inlaturate cind este posibil.

Terapia cu vitamin B

Piridoxina a fost folosita in multiple studii si cazuri de anemie sideroblastica cistigata si congenitala, cu raspuns favorabil. Raspunsul este evident in citeva saptamini prin reticulocitoza si imbunatatirea nivelului de hemoglobina. Doza este administrata in functie de toleranta pacientului. Pentru cei care raspund la tratament, acesta va fi urmat pe toata durata vietii.

Piridoxal 5 fosfatul este o forma activa a piridoxinei care a fost folosita cu succes in anemiile sideroblastice la unii pacienti care nu raspund la piridoxina.

Tiamina lucreaza printr-un mecanism incomplet inteles in corectarea anemiei sideroblastice.

Acidul folic a fost raportat a determina reversibilitatea modificarilor sideroblastice la unii pacienti.

Transfuziile

Transfuziile sunt tratamentul de electie pentru cei care nu raspund la terapia cu piridoxina. Este o terapie problematica si trebuie evitata daca anemia este usoara spre moderata iar pacientul asimptomatic. Chiar si in absenta transfuziilor, pacientii sunt predispusi la dezvoltarea hemocromatozei. Transfuziile in anemia sideroblastica agraveaza supraincarcarea cu fier si duce la hemocromatoza secundara si ciroza. Supraincarcarea cu fier poate fi fatala.

Deferoxamina poate fi folosita daca se dezvolta aceasta complicatie dupa transfuziile de singe repetate. Desi eficienta, trebuie administrata printr-o pompa subcutanata pentru citeva ore pe zi. Poate fi efectuata si flebotomia, la unii pacienti care nu tolereaza deferoxamina. Factorul limitant fiind anemia.

Alti agenti terapeutici

Arginatul hem sub forma de infuzie a fost folosit cu rezultate mixte, nefiind o terapie de prima linie. Eritropoietina a fost incercata si nu pare a ameliora anemia. Eritropoietina alaturi de factorul de stimulare a coloniilor granulocitare are un raspuns mai bun fata de administrarea unica. Lenalidomida poate reduce necesitatea transfuziilor la unii pacienti cu boala refractara la eritropoietina. Prednisonul si danazolul nu au fost eficiente, cu exceptia bolnavilor care asociaza unele boli active de tesut conjunctiv (lupus eritematos sistemic). Terapiile citotoxice cum este ciclofosfamida au fost incercate cu un anumit succes la pacientii cu inhibitori de eritropoietina, ducind la eritropoieza ineficienta. Cloroquina a fost folosita cu succes pentru a trata anemia sideroblastica rezistenta la piridoxina, studiata totusi limitat. Coenzima Q10 a fost folosita cu rezultate mixte in tratamentul anemiei, nefiind recomandata ca standard terapeutic.

Transplantul

Transplantul de maduva osoasa este tratamentul de ultima intentie pastrat pentru pacientii tineri a caror anemie este rezistenta la piridoxina si dependenta de transfuzii si care au un donor HLA potrivit. Chiar si atunci, raspunsurile variaza de la vindecare la deces in citeva saptamini. Boala severa grefa contra gazda a fost raportata chiar si la donorii HLA identici.

Interventiile chirurgicale pot cuprinde si transplantul hepatic pentru ciroza si hemocromatoza care nu raspunde la chelare si flebotomie.

Prognostic

Prognosticul anemiei sideroblastice este foarte variabil. Cauzele reversibile cum este alcoolul si medicamentele nu lasa sechele de lunga durata, pe de alta parte, pacientii cu dependenta de transfuzii, cei cu conditii care nu raspund la piridoxina si alte terapii si cei cu sindrom mielodisplazic care se transforma in leucemie acuta au un prognostic mai putin bun.

In anemiile sideroblastice congenitale, anomaliile mitocondriale pot produce disfunctie neuromusculara. In cele castigate, mortalitatea si morbiditatea este evident variabila, unele dintre cauze fiind reversibile. Anemia in sine este moderata, cu un hematocrit de 20-30%. In anemia idiopatica cu sindrom mielodisplazic, media de supravietuire este de 38 luni, fata de 60 de luni in anemia sideroblastica pura.

Cauzele principale de deces sunt hemocromatoza secundara prin transfuzii si leucemia. Pacientii care mor prin leucemie acuta tind sa aiba o anemie mai severa, numar reticulocitar mic, necesitatea transfuziilor si trombocitopenie.

Trombocitoza pare a fi un factor de prognostic bun. Pacientii care nu necesita transfuzii pot supravietui pe termen lung.

Data actualizare: 29-06-2013 | creare: 25-03-2013 | Vizite: 13009

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK