Febra de origine necunoscuta

Febra reprezinta modalitatea de raspuns a organismului in fata unei agresiuni externe sau interne (infectii).

Temperatura organismului poate fi masurata cu ajutorul termometrului cu mercur, aplicat timp de 10 minute in zona axilara, dupa indepartarea urmelor de transpiratie. Termometrele moderne nu mai contin mercur si necesita o aplicare de doar cateva secunde pentru aflarea temperaturii corpului. Cel mai fidel insa temperatura poate fi masurata intrarectal.

Temperatura normala a organismului uman este de 37 grade Celsius. Orice variatie a acestei temperaturi, in plus sau in minus, afecteaza functionarea normala a organismului si reprezinta un semn de boala, generand pacientului disconfort.

Febra de origine necunoscuta = FON se caracterizeaza prin urmatoarele:

• temperatura organismului mai mare de 38,3 grade Celsius.
• durata febrei mai mare de trei saptamani.
• nu poate fi stabilita o cauza a febrei, in ciuda investigatiilor sustinute in spital sau ambulator.

Febra de origine necunoscuta mai poate fi clasificata in:

• FON clasica,
• FON nosocomiala,
• FON neutropenica,
• FON asociata cu infectia HIV.

Febra de origine necunoscuta clasica

Intruneste toate criteriile enumerate mai sus. Nu poate fi identificata o cauza a febrei, nici chiar dupa o saptamana de investigatii cu pacientul internat in spital.

Febra de origine necunoscuta nosocomiala

Este vorba de febra ce apare la pacientul spitalizat, ce primeste ingrijiri medicale intensive. Ea se datoreaza unor posibile infectii nosocomiale oculte, infectii de cateter, embolism pulmonar recurent, infectii virale legate de sangele transfuzat sau febra medicamentoasa. In aceste cazuri, hemoculturile sunt obligatorii, pentru identificarea agentului cauzal.

Febra de origine necunoscuta neutropenica

Este definita ca fiind starea febrila ce apare la pacientii cu numar scazut de leucocite neutrofile (PMN). Acesti pacienti neutropenici sunt expusi infectiilor fungice, infectiilor cu bacteriemie, sepsisului si socului septic. Frecvent apar infectii fungice cu Aspergillus si Candida, infectii  cu virusul herpes simplex sau virusul cotomegalic. Netratate, consecintele acestor infectii pot fi fatale pentru pacient.

Febra de origine necunoscuta asociata cu infectia HIV

Se refera la febra ce apare la pacientii infectati cu HIV, atunci cand in urma culturilor nu este identificata nicio alta sursa de infectie. Infectia HIV poate fi cauza de febra prelungita.

Cauze de febra de origine necunoscuta clasica

Numarul infectiilor care determina febra de origine necunoscuta a scazut considerabil, ca urmare a utilizarii pentru diagnostic a culturilor microbiene si a antibioticelor cu spectru larg de acoperire. De asemenea, utilizarea mijloacelor imagistice moderne (computer tomografie, RMN), a condus la diagnosticarea unor boli neoplazice cu inlaturarea diagnosticului de febra de origine necunoscuta.

Tuberculoza extrapulmonara reprezinta o cauza importanta de febra de origine necunoscuta. O serie de afectiuni maligne: boala Hodgkin, limfoamele non-Hodkiniene, leucemiile, carcinomul renal sau hepatomul, determina frecvent febra de origine necunoscuta. La persoanel varstnice, febra de origine necunoscuta este determinata cel mai adesea de tuberculoza si de cancerul de colon.

Administrarea unor medicamente poate produce febra prelungita. Febra medicamentoasa debuteaza la 1-3 saptamani de la initierea terapiei si este insotita uneori de eozinofilie (cresterea numarului de leucocite-eozinofile) si rash cutant; dispare la 2-3 zile dupa stoparea terapiei medicamentoase. Orice tip de medicament poate produce febra, insa cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de:

• antibiotice
• medicatia din sfera cardiovasculara
• citostaticele
• medicamentele ce actioneaza asupra sistemului nervos central.

Au existat situatii in care persoane lucrand in sistemul medical, prezentau o febra artificial indusa, datorarta unei cresteri false a temperaturii, fie datorita unei boli imaginare.

In concluzie, putem rezuma principalele cauze de febra de origine necunoscuta la adulti:

• afectiuni neoplazice diverse, maligne sau benigne.
• infectii bacteriene, fungice, virale sau parazitare.
• boli vasculare de colagen (exemplu: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida etc.).
• boli granulomatoase (boala Crohn, granulomul).
• boli metabolice (insuficienta suprarenala, neutropenia ciclica).
• afectari ale termoreglarii (tumora cerebrala, feocromocitom).
• alte afectiuni diverse (febra medicamentoasa, guta, disectia de aorta, sindromul post-infarct, embolia pulmonara recurenta).

Investigatii diagnostice in febra de origine necunoscuta clasica

Pentru elucidarea cauzelor febrei prelungite sunt utilizate o serie de tehnici specifice de diagnostic. In unele situatii este necesara reevaluarea materialului bioptic prelevat de la pacient si reluarea unor investigatii imagistice sau serologice. Putem masura titrurile anticorpilor fata de anumite infectii specifice. Pentru izolarea anumitor tipuri de streptococi, mediile de cultura vor fi imbogatite cu L-cisteina sau piridoxina. Se pot  realiza uroculturi pentru elucidarea infectiei cu fungi, mycobacterii sau CMV (citomegalo virus).

 

Suspicionarea unei infectii hepatice, poate fi urmata de realizarea unei biopsii hepatice, chiar daca testele biochimice sunt normale. De asemenea se poate apela la punctie din maduva osoasa pentru examenul histologic si cultura.

Obligatoriu vom determina VSH-ul = viteza de sedimentare a hematiilor. VSH-ul este crescut la pacientii varstnici cu boli cronice si anemie. Masurarea VSH-ului este nespecifica, acesta indica prezenta unei afectiuni inflamatorii in organism dar nu poate preciza etiologia acesteia. VSH-ul este crescut in boli inflamatorii si neoplazice, dar poate creste in mod fiziologic si in sarcina. Valoarea VSH-ului depinde de nivelul fibrinogenului plasmatic (o alta proteina a carei valoare creste in inflamatii). Cu cat fibrinogenul plasmatic este mai crescut, cu atat VSH-ul va fi mai accelerat.

Deoarece tuberculoza este o cauza frecventa de febra de origine necunoscuta, vom utiliza testarea la PPD (proteina derivata purificata) pentru screeningul cazurilor de tuberculoza. Aparitia de noi simptome pulmonare impune repetarea efectuarii unei radiografii toracice simple.

Ecografia abdominala poate fi utilizata pentru investigarea ficatului si colecistului, a rinichilor, splinei si pelvisului, in vederea identificarii unor focare infectioase iar ecocardiografia este utila in evaluarea cazurilor de endocardita bacteriana.

Biopsia hepatica si biopsia din maduva osoasa se vor realiza de rutina, daca celelalte investigatii nu au identificat o cauza precisa de febra de origine necunoscuta iar febra este prelungita. Tot in scop diagnostic se poate realiza si biopsia ganglionilor limfatici mariti de volum, din diverse zone ale organismului. In ultima instanta se va utiliza laparoscopia exploratorie pentru punerea diagnosticului, atunci cand celelalte procedee nu au dat rezultate.

Tratamentul febrei de origine necunoscuta

Pacientii care prezinta febra de origine necunoscuta neutropenica vor fi tratati cu ajutorul antibioticelor: un aminoglicozid + un antibiotic beta-lactamic, iar la nevoie vancomicina si amfotericina B.

Medicatia pentru febra de origine necunoscuta nosocomiala se va realiza empiric, in functie de starea clinica a pacientului, urmarindu-se evitarea complicatiilor  terapiei medicamentoase (febra medicamentoasa, colita).
Terapia pentru febra de origine necunoscuta asociata cu infectia HIV este complexa, tinandu-se cont de multitudinea de infectii oportuniste care se pot dezvolta pe fondul infectiei HIV.

Pentru febra de origine necunoscuta clasica vom evita administrarea de la inceput a unei medicatii agresive; pacientul va fi tinut sub observatie si supus unor examinari clinice repetate. Oricare pacient cu febra de origine necunoscuta va fi investigat pentru tuberculoza. Demonstrarea infectiei tuberculoase, va fi urmata de o proba terapeutica de cel putin 6 saptamani cu izoniazida si rifampicina; daca febra nu dispare, diagnosticul trebuie reorientat.

Febra Q poate afecta ficatul prin hepatita granulomatoasa; ca proba terapeutica se poate administra doxicilina.

Febra din reumatismul articular acut raspunde la administrarea de aspirina sau alte medicamente din clasa antiinflamatorii nesteroidiene. AINS (antiinfalmatoarele nesteriodiene) diminua doar febra, in timp ce boala poate evolua in continuare in organism.

Uneori nu poate fi identificata nicio sursa care sa fie raspunzatoare de febra de origine necunoscuta, cu toate acestea prognosticul poate fi bun, chiar daca situatia este suparatoare pentru pacient. In acest caz, simptomele pot fi combatute prin administrare de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina) si doar in ultima instanta prin administrarea de glucocorticoizi (care au insemnate efecte secundare).