Leșin (sincopa)

©

Autor: Dr. Stan Constantin, Medic rezident otorinolaringologie

Leșinul reprezintă pierderea tranzitorie, spontană și reversibilă a conștienței ca urmare a hipoperfuziei cerebrale ce poate determina și pierderea tonusului postural. Termenul medical pentru leșin este „sincopa”, cuvânt ce provine din limba greacă și înseamnă „a întrerupe”.

Există anumite semne de alarmă ce preced leșinul precum senzația de amețeală sau vederea încețoșată. Alte semne pot fi tahicardie, polipnee, greață sau transpirație abundentă. Anumite persoane pot avea pierderi de memorie la momentul leșinului, în special cei în vârstă. [3, 8]

 

Cauze

Leșinul poate surveni dacă apare o diminuare a fluxului sanguin cerebral sub minimul necesar pentru funcționarea normală a organismului. De cele mai multe ori, factorul declanșator este o scădere bruscă a presiunii sanguine. Există numeroase cauze ce pot determina scăderea presiunii sanguine.

Sincopa de cauză reflexă

• sincopa vasovagală;
• sindromul de sinus carotidian;
• sincope situaționale: hemoragie acută, tuse, strănut, stimulare gastrointestinală, postmicțional;
• nevralgie de trigemen.

 
Sincopele de cauză reflexă sunt de numeroase tipuri, însă cea mai comună este sincopa vasovagală. Poate surveni atât la persoanele sănătoase, cât și la cele cu probleme de sănătate în antecedente, dar nu semnalează o afecțiune a sistemului nervos.

Sincopa ca urmare a tulburărilor de ritm cardiac

• disfuncție nodală sinusală - tahicardie, bradicardie;
• tulburări de conducere atrioventriculară;
• tahicardie paroxistică ventriculară și supraventriculară;
• sindromul Brugada;
• sindromul de segment QT lung;
• aritmii induse de medicamente.
  
  

Sincopa ce apare ca urmare a tulburărilor de ritm cardiac se poate manifesta dacă ritmul cardiac este prea lent, de obicei mai mic de 30 bătăi pe minut sau prea rapid, peste 180 bătăi pe minut. Tulburările de ritm pot fi o cauză de leșin și la persoanele sănătoase, dar cei cu probleme cardiace prezintă un risc mai crescut de a manifesta un episod de lipotimie.

 

Sincopa cauzată de hipotensiunea ortostatică

• insuficiență primară și secundară a sistemului nervos autonom;
• hipovolemie;
• hipotensiune ortostatică indusă medicamentos.
  
  

Sincopa cauzată de hipotensiunea ortostatică poate surveni prin numeroase mecanisme. Insuficiența primară a sistemului nervos autonom se poate asocia cu demență sau boala Parkinson, pe când insuficiența secundară a sistemului nervos autonom poate fi determinată de diabet, uremie sau traumatismele măduvei spinării. Sincopa cauzată de hipotensiunea ortostatică poate fi indusă și prin consumul de alcool sau medicamentos prin vasodilatatoare, diuretice sau antidepresive. Hipovolemia rezultată în urma unei hemoragii, a vomei sau diareei poate de asemenea reprezenta un mecanism pentru acest tip de sincopă.

Afecțiuni cardiace

• afecțiuni valvulare;
• ischemie miocardică acută;
• cardiomiopatie obstructivă;
• mixom atrial;
• disecție acută de aortă;
• tamponadă pericardică;
• embolie pulmonară/hipertensiune pulmonară.

 

Sincopa determinată de o patologie preexistentă a mușchiului cardiac, a aparatului valvular sau a vaselor de sânge nu este foarte frecventă. Însă cea mai des întâlnită cauză de leșin în această categorie este leșinul asociat cu infarctul miocardic acut.

Situații ce imită leșinul

• atacuri de panică;
• reacții isterice.

Aceste situații sunt frecvent întâlnite, includ episoadele convulsive, tulburările de somn, căderile accidentale și anumite afecțiuni psihiatrice. [1, 2, 3]

 

Epidemiologie

Sincopa reapare la un procent de 3% dintre persoanele afectate anterior și aproximativ 10% din persoanele ce au suferit o sincopă în antecedente prezintă o patologie cardiacă.
În Europa și Japonia datele sunt similare celor raportate în SUA, sincopa reprezentând aproximativ 3, 5% dintre prezentările la camera de urgență.

Leșinul poate surveni la toate grupele de vârstă, dar este mai frecvent întâlnit în cadrul populației adulte. Cauzele de origine noncardiacă sunt mai frecvente la populația tânără, sincopa de origine cardiacă devenind mai frecventă o dată cu înaintarea în vârstă.
Pacienții cu risc crescut sunt cei încadrați în grupele de vârstă peste 45 ani, 65 ani și 80 ani. Înaintarea în vârstă este asociată cu o frecvență crescută a afectării miocardice, a arterelor coronare, apariția aritmiilor, instabilității vasomotorii și polineuropatiei. [1, 3]

 

Fiziopatologie

Starea de leșin survine în urma hipoperfuziei cerebrale. Țesutul cerebral este dependent de un nivel constant de glucoză asigurat de fluxul de sânge cerebral, astfel o încetare chiar și de doar 3-5 secunde a perfuziei cerebrale poate determina apariția unei sincope.

Perfuzia cerebrală este menținută constantă de un sistem complex ce implică debitul cardiac, rezistența vasculară sistemică, presiunea arterială, rezistența cerebrovasculară cu reglare intrinsecă și reglarea metabolismului. Afectarea clinică a cel puțin unui element dintre aceste componente poate determina apariția leșinului.

Debitul cardiac poate fi diminuat în urma insuficienței cardiace, aritmiilor sau defectelor de conducere. Rezistența vasculară sistemică se poate diminua în urma instabilității vasomotorii, hipotensiunii ortostatice sau răspunsului vasovagal. Presiunea arterială medie scade odată cu apariția hipovolemiei.

Leșinul poate să apară și fără scăderea fluxului sanguin de la nivel cerebral, se poate manifesta în cazul pacienților ce prezintă tulburări metabolice severe precum hipoglicemie, hiponatremie, hipoxemie. [1, 3]

 

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se poate face cu:

• disecția acută de aortă;
• hipoglicemie;
• toxicitate determinată de amfetamine;
• toxicitate determinată de antidepresive;
• stenoza aortică;
• asistolie;
• fibrilație atrială;
• toxicitate determinată de betablocante;
• sindromul Brugada;
• toxicitate determinată de consumul de cocaină;
• hemoragie subaranhoidiană;
• hiponatremie;
• stenoza mitrală;
• cardiomiopatie restrictivă;
• tetralogia Fallot;
• sindromul de segment QT lung;
• tahicardia atrială multifocală;
• embolie pulmonară;
• torsada vârfurilor;
• sindromul Wolff-Parkinson-White;
• toxicitate determinată de inhibitorii canalelor de calciu;
• toxicitate determinată de antidepresive triciclice.

Diagnostic clinic

Un diagnostic precis al cauzei sincopei sau leșinului este esențial pentru prevenția recidivelor. Este esențial un examen clinic general al tuturor pacienților ce au suferit un episod de leșin, în special cei cunoscuți cu patologie cardiacă în antecedente, asociat cu un examen neurologic.

Principalele obiective ale examenului clinic la acești pacienți sunt:

• stabilirea cu exactitate a cauzei și modului cum s-a produs leșinul;
• estimarea probabilității unei eventuale recidive precum și a riscului de moarte subită.

Anamneza detaliată și examenul fizic, precum și informațiile obținute de la martorii ce au fost în preajma pacientului în timpul leșinului, reprezintă prima etapă în stabilirea diagnosticului. Apoi examinările de bază precum electrocardiograma și radiografia toracică pot fi de ajutor. În general trebuie eliminată o eventuală afectare cardiacă sau a vaselor de sânge. [1, 2]

Elemente clinice ce pot orienta diagnosticul către o anumită cauză a sincopei:

• Sincopa vasovagală - asocierea unor simptome precipitante precum frica, durerea severă, șocul emoțional, ortostatismul prelungit cu elemente tipice prodromale, greață, vărsături, transpirații, frisoane, senzație de oboseală.
• Sincopa situațională - apariția acestei sincope în timpul sau imediat după urinare, defecare, tuse sau deglutiție.
• Sincopa determinată de ischemie - prezența simultană a simptomelor și a semnelor pe EKG de ischemie acută cu sau fără infarct miocardic constituit.
• Sincopa determinată de tulburările de ritm cardiac; bradicardia sinusală.

Diagnostic paraclinic

Examinări de laborator:

• glicemia;
• hemoleucogramă;
• nivelul seric al electroliților și funcția renală;
• enzimele cardiace;
• creatinfosfokinaza;
• examenul de urină.

Examinări imagistice:

• radiografie pulmonară;
• CT cerebral;
• CT torace;
• CT abdomen;
• RMN;
• raport ventilație-perfuzie;
• ecocardiografia.

Alte investigații:

• electrocardiogramă;
• monitorizare Holter;
• testul de înclinare-Tilt test;
• EEG;
• testele de stres.

Dacă episodul de leșin se repetă de mai multe ori, este necesară o evaluare amănunțită.
Persoanele cu patologie cardiacă, infarct miocardic, aritmii sau malformații valvulare se internează de obicei în spital pentru investigații suplimentare.

Electrocardiograma poate evidenția o anomalie a ritmului cardiac sau alte probleme cardiace, dar de obicei prezintă aspect normal dacă ritmul cardiac revine la normal.
Pulsoximetria se realizează în timpul sau imediat după episodul de leșin, pentru a evidenția eventualul nivel scăzut al saturației oxigenului din sânge. Dacă saturația este scăzută, se realizează o examinare CT.
Testele de laborator sunt realizate dacă examinarea fizică sugerează nevoia acestora.
Tilt-testul (testul mesei înclinate) poate confirma o disfuncție a sistemului nervos autonom și se poate realiza de obicei în condiții de laborator, unde se poate simula o sincopă la pacienții ce au prezentat un episod de leșin acasă, dar a cărui cauză este necunoscută. Se așează pacientul pe o masă, aceasta se înclină la 70 grade și se lasă 45 minute. Testul se consideră a fi pozitiv dacă sincopa se manifestă. [1, 2, 3]

 

Tratament

Tratamentul sincopei în perioada prespital cuprinde o serie de manevre precum evaluarea căilor aeriene superioare, a respirației, circulației și a statusului neurologic.
Este necesară o cale de abord venos, administrarea de oxigen, menținerea căilor aeriene superioare libere, administrarea de glucoză precum și suportul circulator medicamentos.

Tratamentul medicamentos
Obiectivul farmacoterapiei este de a preveni complicațiile și a reduce morbiditatea.
O serie de medicamente s-au dovedit a fi utile în tratamentul sincopei. [1]

Atropină
Este un parasimpaticolitic ce inhibă receptorii muscarinici postganglionari ai musculaturii netede și poate contracara tonusul vagal crescut în cazul afectării nodului sinusal.
Se administrează în doză de 0, 4 mg, calea de administrarea poate fi intramusculară, intravenoasă sau subcutană.
Ca efecte adverse, poate surveni retenția urinară, confuzie, halucinații, palpitații, amețeală, cefalee, tahicardie, dispnee, edem pulmonar, laringospasm, comă și chiar decesul. [4]

Glucoză
Se administrează pentru reechilibrarea nivelului glicemiei în cazul unei hipoglicemii. [5]

Benzodiazepine - Alprazolam
Este indicat în stări de anxietate și tulburări de panică. Doza de administrare este cuprinsă între 0, 25-0, 5 mg PO, a nu se depăși 4 mg/zi.
Efecte adverse: depresie, cefalee, constipație, diaree, apetit crescut, pierderi de memorie, iritabilitate, insomnie, vărsături, congestie nazală, tulburări menstruale. [6]

Vasopresoare-Midodrine
Crește tensiunea arterială sistolică și diastolică, precum și fluxul sanguin în cazul sincopei ortostatice. Doza uzuală de administrare este de 2, 5-10 mg PO/8 ore, a nu se depăși 40 mg/zi.
Efecte adverse: parestezii, piloerectie, prurit, retenție urinară, frisoane, dureri abdominale, anxietate. [7]

Prognostic

Cea mai frecventă formă de sincopă, sincopa vasovagală, este asociată cu un prognostic bun.
Sincopa determinată de o tulburare de ritm cardiac asociată cu o fracție scăzută de ejecție a ventricului stâng este asociată cu un risc crescut de mortalitate.
Sincopele secundare cauzelor cardiace prezintă cel mai sever pronostic, cu o valoare a mortalității de aproximativ 20-30 % pe an. [1, 8]