Sincopa cardiaca

Sincopa este definita ca pierderea de cunostinta temporara care conduce la pierderea echilibrului si prabusirea corpului. Este termenul medical pentru lesinul prin lipsa oxigenului cerebral datorita hipoxiei cerebrale sau hipotensiunii. Sincopa si presincopa (senzatia de lesin fara pierderea cunostiontei) au aceleasi cauze si sunt intilnite la o treime din populatie.

Este mai frecventa la adulti dar poate apare la toate grupele de virsta. Cauzele noncardiace tind sa fie mai intilnite la adultii tineri in timp ce sincopa cardiaca este mai frecventa cu inaintarea in virsta. Sincopa este rara la populatia pediatrica. Virsta inaintata este un factor de risc pentru sincopa si deces. Numeroase studii caracterizeaza pacientii in virsta de 45, 65 si 80 de ani ca avind cel mai mare risc. Virsta inaintata se asociaza cu cresterea frecventei bolilor coronariene si cele miocardice, aritmiile, instabilitatea vasomotorie, insuficienta autonoma, polineuropatia si consumul de medicamente.

Simptomatologia sincopei include senzatia de „negru in fata ochilor”, cefalee usoara, lesin fara cauza aparente, ameteli, somnolenta, slabiciune musculara in ortostatism, stari de lesin dupa mesele alimentare sau exercitii fizice. Sincopa este precedata de un prodrom care cuprinde: cefalee usoara, greata si palpitatii. Multe persoane invata sa-si recunoasca prodromul si evita pierderea cunostintei si lovirea in cadere prin asezarea pe scaun si ridicarea picioarelor.

Toti pacientii cu sincopa trebuie evaluati medical. Testarea cuprinde determinarea volumului sanguin, testarea hemodinamica, testul mesei inclinate (tilt test), testarea reflexului autonomic. Rezultatele testelor ajuta la determinarea cauzei sincopei: disfunctia sistemului nervos cardiac, disfunctie cardiaca, afectiuni neurologice sau tulburari hemodinamice. Pentru a finaliza si confirma un anumit diagnostic pot fi necesare si testul Holter, studii electrofiziologice, evaluarea neurologica, scanarea tomografica, echocardiograma.

Tratamentul sincopei depinde de cauza. Cardiomiopatia se trateaza cu beta-blocanti, verapamil sau miomectomie septala. Bradiaritmia poate necesita implantare de pacemaker, tahiaritmia necesita terapie farmacologica, radioablatie sau corectie chirurgicala. Hipersensibilitatea sinusului carotidian necesita pacemaker in cazul bradicaridiilor sau iradiere pentru a eradica componenta vasodepresoare. Hipovolemia, anemia si dezechilibrele electrolitice necesita tratament. Pentru stenoza aortica se poate indica chirurgia valvei aortice. Modificarea obiceiurilor la masa, purtarea de ciorapi elastici si cresterea consumului de sare pentru pacientii hipovolemici.

Prognosticul sincopei depinde de cauza acesteia (sincopa cardiaca inrautateste prognosticul), de natura si severitatea bolii cardiace de baza si de tratamentul initiat. Mortalitatea este crescuta la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga prin boala coronara arteriala sau cardiopatie nonischemica. La acestia sincopa este datorata tahiaritmiilor ventriculare. Riscul se reduce substantial la cei tratati prin cardiodefibrilator implantabil. Morbiditatea prin sincopa rezulta din recurenta acesteia, lacerare, fracturi ale extremitatilor, leziuni ale capului si accidente rutiere.

Patogenie

Sincopa se datoreaza hipoperfuziei cerebrale globale. Parenchimul cerebral depinde de fluxul sanguin adecvat care sa aduca un aport de glucoza satisfacator. Tesutul cerebral nu poate stoca energia sub forma de fosfati ca alte tesuturi, de aceea incetarea perfuziei cerebrale peste 3-5 secunde determina sincopa. Perfuzia cerebrala este mentinuta constanta de un sistem de feedback complex care implica debitul cardiac, rezistenta vasculara sistemica, presiunea arteriala, statusul volemic intravascular, rezistenta vasculara cerebrala cu reglare intrinseca si reglarea metabolica. Un defect semnificativ clinic in una dintre acestea poate determina sincopa.

Debitul cardiac poate fi diminuat prin obstructia mecanica a fluxului sanguin, insuficienta cardiaca, aritmii hemodinamice semnificative sau tulburari ale conducerii. Rezistenta vasculara sistemica poate scadea secundar instabilitatii vasomotorii, insuficientei autonome sau raspunsului vasopresor/vasovagal. Presiunea arteriala scade in toate cauzele de hipovolemie.

Sincopa neurogenica sau vasovagala.
Este determinata de o scadere brusca a presiunii arteriale care piveaza creierul de oxigen si cauzeaza presincopa sau o pierdere a cunostintei-sincopa. Cauza se presupune a fi reflexul Bezold-Jarisch-un raspuns reflex extrem la hipotensiune.

Exista trei forme de sincopa mediata neural:
-forma vasodepresoare, caracterizata prin hipotensiune severa cu scadere minima a frecventei cardiace
-forma cardioinhibitorie, caracterizata prin bradicardie marcata care produce hipotensiune
-forma mixta.

Pozitia ortostatica prelungita determina un grad de acumulare a singelui in extremitatile inferioare si scaderea volumului cardiac. Acest fenomen este accentuat la persoanele deshidratate, dupa exercitii fizice intense, transpiratii profuze sau restrictia lichidiana. Hipotensiunea arteriala rezultata este resimtita la nivelul baroreceptorilor din carotida iar fibrele aferente nervoase ale acestora declanseaza semnale autonome pentru a creste frecventa si contractilitatea cardiaca. Paradoxal receptorii presionali din peretele ventricular sting resimt stimulii care indica hiperpresiune si raspund prin bradicardie si scaderea contractilitatii, cu hipotensiune secundara brusca.

Sincopa prin disritmii.
Anomaliile ritmului cardiac determina debit cardiac scazut si sincopa fara prodrom. Aceste aritmii includ: tahicardia supraventriculara, tahicardia ventriculara, fibrilatia ventriculara si formele extreme de bradicardie.
Tahicardia supraventriculara produce un tip de prodrom, cum ar fi palpitatiile, ameteli sau ambele. Pacientii cu tahicardie ventriculara pot prezenta palpitatii, ameteli sau ambele daca tahicardia este monomorfa sau nesustinuta. Pot prezenta pierderea rapida a cunostintei daca este rapida si polimorfa.

Sincopa hemodinamica.

Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva poate reduce debitul cardiac prin obstructia musculara subaortica, compresia intermitenta a coronarelor sau disfunctie diastolica.
Stenoza aortica poate sa initieze sincopa prin limitarea debitului cardiac prin obstructie ostiala coronariana.
Hipertensiunea pulmonara poate determina sincopa cind ventricolului drept nu mai poate pompa impotriva presiunii pulmonare. Ca rezultat debitul cardiac scade brusc diminuind singele si oxigenul cerebral.
Malformatiile congenitale sau anomaliile cistigate coronare pot determina obstructie intermitenta si sincopa. De exemplu: boala cardiaca ischemica prin origine anormala a coronarei, hipercolesterolemia sau bolile inflamatorii acute, boala Kawasaki si miocardita.
Tamponada pericardica poate determina sincopa prin scaderea debitului cardiac la restrictia umplerii atriale.

Sincopa prin expunere la temperaturi inalte. Se caracterizeaza prin ameteli sau lesinuri in timpul pozitiei ortostatice in caldura pentru o perioada lunga. Poate apare si imediat dupa exercitiile fizice viguroase. Rezulta prin vasodilatatia cutanata, singele se acumuleaza in piele si extremitatile inferioare si scade volumul cardiac circulator cu scaderea singelui cerebral.

Sincopa de situatie.
Sincopa prin tuse frecventa la adolescentii cu astm sau fibroza chistica.
Sincopa prin deglutitie este similara cu sincopele mediate neural. Apare prin inducerea tahicardiilor si bradicardiilor la deglutitie.
Sincopa de intindere. Apare la adolescentii care se intind cu gitul in hiperextensie. Mecanismul implica o manevra Valsalva si comprimarea arterei cerebrale posterioare si vertebrale.
Sincopa prin exercitii fizice are drept cauze frecvente hipotensiunea mediata vasovagal si bradicardia.

Conversia psihiatrica. Ametelile si sincopa pot fi simptomele depresiei, anxietatii, atacurilor de panica, somatizarii si abuzului de droguri.

Sincopa de hiperventilatie este atribuita alkalozei respiratorii, care induce vasoconstrictie cerebrala si hipotensiune.
Crizele de apnee. Se refera la episoadele involuntare care apar la copii aparent sanatosi. Dupa citeva crize copilul devine linistit si apneic, cu paloare sau cianoza. Criza simple se rezolva prin ridicarea picioarelor si fara sincopa.