Somnambulismul

Somnambulismul sau mersul in somn este o tulburare de somn care se incadreaza in categoria parasomniilor.

Parasomniile reprezinta tulburari ale somnului caracterizate prin evenimente comportamentale si fiziologice anormale ce apar in asociere cu somnul si cu etapele acestuia; adica inseamna activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate pe parcursul ciclului somn-veghe, o stare alternanta a constientei, in care fenomenele de somn si veghe sunt combinate. Toate aceste fenomene pot aparea fie in timpul somnului cu miscare rapida a ochilor (REM), fie in timpul perioadelor de somn fara miscare rapida a ochilor (NREM), sau in orice perioada a somnului fara a se putea specifica cu exactitate.

In timpul episodului de somnambulism, individul somnambul, desi este adormit se ridica din pat, merge, sau poate indeplini activitati simple pe care care le face ziua, dar intr-un mod automat, poate iesi afara din casa ca apoi sa se reintoarca singur, sa fie condus cu blandete de o alta persoana in pat.

Fie ca individul somnambul se trezeste in timpul episodului sau in dimineata urmatoare, acesta nu isi aminteste deloc ceea ce s-a intamplat sau se trezeste cu o amintire vaga a ceea ce s-a intamplat. Aceste episoade pot avea o durata de cateva secunde, minute si rareori poate dura pana la o ora, cel mai frecvent dureaza de la cateva minute pana la maxim o jumatate de ora.

Deoarece somnambulii se pot vatama este nevoie de masuri protective prin inlaturarea din jurul lor a obiectelor periculoase si taioase, de incuiere a usilor si zavorare a geamurilor desi s-au intalnit cazuri in care indivizii au descuiat usa si au plecat, chiar au manipulat masinarii, ce-i drept activitati de complexitati reduse mai frecvente in copilarie, unde pot aparea si comportamente inadecvate ca de exemplu urinatul in camera. Trezirea persoanei in timpul episodului se poate face cu mare dificultate, iar daca acestea se trezeste poate fi confuz o perioada de timp de cateva minute apoi revine la normal.

Elementul esential al acestei tulburari il reprezinta trezitul repetat in timpul somnului al individului cu ridicarea din pat a acestuia si mersul imprejurul lui. De mentionat ca in timpul acestor episoade individul, are o privire inexpresiva si de multe ori nu se poate comunica cu acesta.

Predispozitie

Studiile au aratat ca somnabulismul apare mai frecvent la gemenii monozigoti si cu o frecventa de 10 ori mai mare in cazul in care in familie este o ruda de gradul intai care are un istoric de somnambulism. Mersul in somn poate apare in caz de:

• stres
• febra
• un orar al somnului neregulat
• insomnie
• deficit de magneziu
• in cazul cansumului de anumite substante: alcool, droguri.
• In cazul consumului de medicamente, ca cele din clasa sedativelor hipnotice (droguri inductoare de somn), antidepresive, neuroleptice, tranchilizante majore, stimulante, unele antibiotice, medicamente impotriva bolii Parkinson, anticonvulsivante, antihistaminice.

Poate aparea in relatie cu unele stari fiziologice ca de exemplu in timpul sarcinii si a menstruatiei. La fel, se considera ca unele afectiuni medicale pot duce la aparitia somnambulismului ca de exemplu in:

• aritmii
• migrene
• febra
• reflux gastroesofagian
• hipertiroidie
• tulburari psihice ca stresul posttraumatic, atacul de panica.

Prevalenta

Somnambulismul apare mai frecvent la copii decat la adulti, fiind raportata o frecventa de 5-15%, insa, somnambulismul poate aparea oricand din momentul in care copilul poate merge, iar primele episoade pot aparea mai frecvent intre varsta de 4 si 8 ani, prevalenta maxima este considerate a fi in jurul varstei de 12 ani. Se considera ca o proportie intre 10 si 30 dintre copii au avut cel putin un episod de somnambulism, iar un procent de 2-3% merg adesea in somn.

Prevalenta somnambulismului este mult mai redusa, de ordinul 1-5%, iar anchetele facute de medicii epidemiologi au raportat o prevalenta a episoadelor de somnambulism (nu a somnambulismului ca tulburare) de 1-7% la adulti, cu episoade aparute saptamanal sau lunar de 0,5-0,7% din cazuri.

Elemente specifice varstei si sexului

Somnambulismul apare mai frecvent in timpul copilariei si in perioada preadolescenta cu un varf al incidentei maxime in jurul varstei de 11-12 ani, dar nefiind exclusa intalnirea afectiunii la varsta adulta.
Se pare ca nu este cunoscuta o predilectie anume pentru o anumita rasa, iar frecventa de aparitie intre sexe este relative egala. Se observa o aparitie mai frecventa a episoadelor in care intalnim violenta la barbati, iar la femei este mai frecvent mancatul in timpul somnului (date culese in urma analizarii comportamentelor in timpul esantioanelor clinice). In copilarie apare mai frecvent la femei, iar la maturitate la barbati.

Diagnostic

Examen clinic

Examenele clinice si cele neurologice la copiii somnambuli, deoarece la ei apare mai frecvent afectiunea, sunt in limite normale. Insa, se mai pot asocia afectiuni care pot induce somnambulismul ca de exemplu:

• febra
• lipsa somnului
• sindromul de apnee de somn obstructiva (adica oprirea respiratiei pentru o perioada scurta).

In laboratorul hipnic, in care se va studia somnul se observa pe electroencefalograma efectuata semne de trezire in stadiile 3 si 4 ale somnului (cand somnul s-a stabilizat si a devenit profund) inainte de aparitia episodului de somnambulism. Acest fenomen nu poate fi asociat cu somnul paradoxal (numit si stadiul de somn cu miscari oculare rapide sau stadiul viselor) si nici nu poate fi considerat un echivalent in miscare al visului individului. La inceputul episodului pot aparea cresteri ale ritmului cardiac si ale ritmului respirator.

Criterii de diagnostic

Urmatoarele elemente sunt esentiale in stabilirea unui diagnostic de certitudine:

• simptomul esential si predominant este unul sau mai multe episoade de ridicare din pat si mersul in timpul somnului cel mai frecvent in prima treime a somnului;
• in timpul episodului, individul are o privire inexpresiva, raspunde dificil sau deloc la interventia altor persoane si este relativ greu de trezit;
• la trezirea din episodul de somnambulism sau in dimineata urmatoare individul nu-si aminteste ce s-a intamplat (amnezia episodului);
• desi la scurt timp dupa trezirea din acest episod individul poate fi confuz sau dezorientat, nu sunt evidentiate alte tulburari ale activitatii mentale sau ale comportamentului;
• absenta oricarei dovezi a existentei altei tulburari mentale organice ca de exemplu dementa sau a unei tulburari fizice ca epilepsia, sau a consumului unor substante sau droguri.

Diagnostic diferential

Limita certa dintre episoadele de somnambulism fara semnificatie clinica si somnambulismul ca tulburare nu este intodeauna usor de trasat. Ca urmare, multi copii pot avea in copilarie episoade singulare de somnambulism, cu sau fara elemente care sa le precipite. Episoadele care au fost prezente in copilarie si au persistat la adolescent, sau au aparut pentru prima oara la varsta de adult este posibil sa demonstreze diagnosticul.

Diagnosticul diferential se face cu:

• teroarea de somn sau terorile somnului: ambele sunt strans corelate intre ele, ambele fiind tulburari ale trezirii, manifestandu-se dupa stadiile 3 si 4, stadiile profunde ale somnului, debutul poate coincide cu o boala febrila, in familie exista istoric; aici poate exista un strigat initial, semne de frica si panica intense ca o modalitate de scapare de stimulul inspaimantator;
• sindromul apneei de somn obstructive, o tulburare care este in legatura cu respiratia, dar care in plus este caracterizata pe langa trezire confuza cu amnezia episodului de catre o respiratie zgomotoasa, pauze in respiratie si somnolenta in timpul zilei;
• tulburarea de comportament din timpul somnului cu miscari rapide ale ochilor (REM) – acestia pot relata la trezire mai in detaliu continutul episodului, uneori greu de delimitat;
• „betia de somn” - individul prezinta o trecere mult prea lunga intre starea de somn si cea de veghe, de trezire efectiva, dimineata, el este trezit cu greu si rezista la fel de greu tentatiei de a mai dormi;
• epilepsia morfeica, apare foarte rar numai noaptea; in timpul episodului individul nu raspunde deloc la nici un stimul din mediul inconjurator si sunt comune: miscarile mainilor (frecarea lor) si inghitirea; inregistrarea electroencefalografica permite diagnosticul epilepsiei;
• fuga disociativa - episoadele sunt de mai lunga durata si indivizii sunt mai energici, alerti, fiind capabili de comportamente de o complexitate mai mare si cu scop;sunt rare la copil si apar mai frecvent in timpul starilor de veghe;
• simularea sau un comportament voluntar- desi uneori poate fi dificil de diferentiat;
• tulburari induse de consumul sau abuzul unor substante sau droguri, medicamente (de exemplu: alcool, benzodiazepine, opiacee, cocaina, nicotina, antipsihotice, antidepresive etc).

Evolutie si prognostic

Aparitia somnabulismului la adulti fara un istoric in copilarie a acestor episoade trebuie sa determine o cercetare amanuntita si atenta a unei cauze specifice, cum ar fi o cauza neurologica sau consumul unei substante. Somnambulismul din copilarie are tendinta de disparitie in apropierea varstei de 15 ani si mai rar episoadele de somnambulie avute in copilarie recidiveaza la maturitate. In cazul adultilor, aceste episoade au tendinta la cronicizare cu ameliorari (remisiuni) si agravari (recaderi).

Tratament

Conduita terapeutica a somnambulismului consta in asocierea masurilor non-farmacologice cu cele farmacologice.

Masurile non-farmacologice vizeaza atat persoana diagnosticata cu somnambulism cat si persoanele care se afla in jurul acesteia (de obicei copiii sunt vizati de somnambulism si parintii sunt cei care ii supravegheaza) . Pentru o cat mai bun reusita trebuie sa se cunoasca cateva reguli privind igiena somnului, si anume:

• sa se evite efortul fizic seara, mai bine sa se efectueze activitati relaxante deoarece activitatile consumatoare de energie pot declansa un episod de somnambulism;
• dormitul si trezitul la ore regulate si intr-o ambianta cat mai placuta si relaxanta, fara stimuli auditivi, vizuali, tactili in prima parte a somnului;
• instruirea parintilor de a incuia usile, geamurile, de a elimina toate obstacolele si eventualele obiecte (contondente, ascutite) din camera copilului, pentru a preintampina o eventuala vatamare sau ranire in timpul episodului;
• de evitat trezirea brusca in timpul unui episod a unui somnambul decat daca exista un real pericol; este recomandata o adresare cu vorbe blande prin care i se sugereaza somnambulului sa se intoarca in pat sa-si reia somnul sau este condus spre pat.
  
  Hipnoza a fost descrisa ca fiind eficienta in tratamentul somnambulismului, a terorii de somn si a parasomniilor potential periculoase. Studiul lui Hurwitz et al. (1991) face o retrospectiva a rezultatelor tratamentului prin hipnoza, la adultii cu somnambulism si teroare de somn. Acesta arata ca din 27 de indivizi, 74% au raportat o imbunatatire mare sau foarte mare pe perioade indelungate de timp dupa ce au fost instruiti in practicarea autohipnozei acasa.
  Hipnoza, care este adesea preferata farmacoterapiei, de catre pacienti, a necesitatat intre una si sase sedinte la cabinet. Aceasta reprezinta o modalitate noninvaziva si eficienta in privinta costurilor, in special cand este comparata cu psihoterapia de lunga durata si farmacoterapia.

Masurile farmacologice constau in apelarea la medicamente cu scopul reducerii morbiditatii si a complicatiilor eventuale care pot aparea. Din intreg arsenalul terapeutic se poate apela la ajutorul agentilor din clasa antidepresivelor triciclice si a benzodiazepinelor.

Antidepresivele triciclice (sunt substante cu structura chimica diferita dar cu o proprietate chimica comuna in metabolismul aminelor cerebrale si normalizeaza prin aceasta dispozitia depresiva), din care Amitriptilina, care face parte din prima generatie, determina cresterea sinaptica a concentratiei de serotonina si/sau norepinefrina; utilizata ca analgezic in diferite tipuri de durere neuropata si cronica dar si in tulburari de somn; este necesara precautie in administrare din cauza efectelor secundare care implica majoritatea aparatelor, cardio-vascular in special.

Se mai poate folosi in tratament si Nortriptylina, un antidepresiv de-a doua generatie, eficienta insa cu efecte adverse tot la nivel cardio-vascular.

Medicul poate recurge si la o a doua clasa de medicamente, la cele din categoria benzodiazepinelor, dintre care cel mai folosit este Clonazepamul (efect hipnotic- sedativ).