Evaluarea primară a pacientului — abordarea ABCDE în nursing

De ce ABCDE — logica prioritizării

Evaluarea primară ABCDE are la bază un principiu fundamental: amenințările la adresa vieții sunt tratate în ordinea vitezei cu care provoacă decesul dacă sunt nerezolvate. Obstrucția completă a căii aeriene produce moartea cerebrală în 4–6 minute; insuficiența respiratorie severă în 10–15 minute; șocul circulator netratat în 30–60 minute; coma profundă poate fi reversibilă dacă cauza este tratată rapid. Această ierarhie biologică justifică ordinea literelor — A înaintea B, B înaintea C și așa mai departe^[1].

ABCDE este utilizat simultan ca instrument de evaluare și ca ghid de acțiune: la fiecare pas, asistenta evaluează, identifică problema, intervine (sau cheamă ajutor) și reevaluează înainte de a continua. O eroare frecventă este „sărirea" la D sau E fără a fi rezolvat problemele de la A sau B — o greșeală potențial fatală. Reevaluarea periodică după fiecare intervenție verifică eficiența ei și detectează deteriorarea ulterioară^[2].

ABCDE se aplică în orice context clinic: la prezentarea unui pacient în camera de gardă, la deteriorarea bruscă a unui pacient de salon, la preluarea unui pacient la schimbul de tură sau în orice situație de urgență intra- sau extraspitalicească. Metoda este identică indiferent de diagnosticul de fond — deoarece evaluarea primară precedă diagnosticul etiologic^[3].

A — Airway: evaluarea și asigurarea căii aeriene

Prima întrebare a asistentei în evaluarea unui pacient este: „Calea aeriană este liberă?" La pacientul conștient care vorbește clar și coerent, răspunsul este implicit afirmativ — vorbirea normală dovedește că aerul trece prin glotă fără obstacol. La pacientul cu alterarea conștiinței sau în orice alt context de risc, evaluarea este activă^[1]:

• Privește: mișcările toracelui (prezente sau absente), utilizarea musculaturii gâtului și intercostale, poziția gâtului (hiperextensie sau flexie)
• Ascultă: stridor inspirator (obstrucție supraglotică — corp străin, edem laringian, anafilaxie); sforăit (obstrucție prin căderea limbii — la pacientul cu GCS scăzut); gâlgâit (secreții sau lichid în faringe); wheezing expirator (bronhospasm — la B, nu A)
• Simte: fluxul de aer la nivelul gurii și nasului cu dosul mâinii

Intervențiile de prim nivel pentru eliberarea căii aeriene includ: hiperextensia capului cu ridicarea bărbiei (head tilt-chin lift) — contraindicată dacă există suspiciune de leziune cervicală; subluxația mandibulei (jaw thrust) — manevra de elecție la trauma cervicală; aspirarea secrețiilor cu cateterul de aspirație; poziționarea în decubit lateral de siguranță la pacientul inconștient cu respirație spontană păstrată. Inserția pipei Guedel (cale aeriană orofaringiană) menține calea aeriană deschisă la pacientul cu GCS scăzut care nu are reflex de vomă^[2].

B — Breathing: evaluarea respirației

Odată confirmată o cale aeriană liberă (sau asigurată provizoriu), asistenta evaluează respirația. Parametrii evaluați rapid sunt^[3]:

• Frecvența respiratorie: numărată timp de 60 de secunde fără a informa pacientul (care și-ar putea modifica voluntar ritmul); normal 12–20/min la adult. Tahipneea (FR > 20/min) este cel mai sensibil semn precoce de deteriorare clinică; bradipneea (FR < 12/min) sau apneea impun intervenție imediată
• Efortul respirator: utilizarea musculaturii auxiliare (sternocleidomastoidian, scaleni), tirajul intercostal sau supraclavicular, respirația paradoxală (toracele se retrage în inspir — semn de epuizare musculară), alar flapping
• Simetria toracelui: asimetrie la expansiune → pneumotorax, hemotorax, atelectazie; auscultați bilateral și comparativ
• SaO2 pulsoximetrică: aplicată pe degetul arătător sau mijlociu; valori normale 95–99%; sub 90% = hipoxemie semnificativă; interferențe: lac de unghii, hipoperfuzie periferică, frig, mișcare — se schimbă locul senzorului
• Culoarea tegumentelor: cianoza centrală (limbă, mucoase bucale) reflectă hipoxemia sistemică; cianoza periferică (vârful degetelor, lobul urechii) poate fi semn de vasoconstricție sau insuficiență cardiacă

Patternurile respiratorii anormale identificate la B orientează spre diagnostic: respirația Kussmaul (profundă, rapidă, fără pauze) → acidoză metabolică; Cheyne-Stokes (alternarea hiperpnee/apnee) → insuficiență cardiacă severă sau leziuni de trunchi cerebral; Biot (neregulată, cu pauze imprevizibile) → leziuni ale trunchiului cerebral^[1].

C — Circulation: evaluarea circulației

Evaluarea circulatorie combină evaluarea pompei cardiace, a volumului circulant și a perfuziei tisulare periferice. Asistenta evaluează simultan mai mulți parametri^[2]:

• Pulsul: palparea pulsului radial (normal 60–100/min, ritmic, amplu); dacă radial absent → carotidian; tahicardia sinusală (compensatorie în șoc, febră, durere, anxietate); bradicardia (bloc AV, intoxicații, hipotiroidism, sincopă vagală); puls filiform = debit cardiac scăzut
• Tensiunea arterială: măsurată cu manșeta corect dimensionată (lățimea = 40% din circumferința brațului); TA sistolică sub 90 mmHg = hipotensiune semnificativă; diferența puls (sistolică – diastolică) sub 25 mmHg sugerează tamponada cardiacă sau stenoza aortică
• Timpul de reumplere capilară (CRT): comprimați patul unghial 5 secunde, eliberați și numărați până la reapariția culorii roz; normal ≤ 2 secunde; peste 2 secunde = hipoperfuzie periferică (șoc, hipotermie, arteriopatie)
• Culoarea și temperatura tegumentelor: paloare generalizată (anemie, șoc hipovolemic), tegumente reci și umede (șoc cardiogen sau hipovolemic), tegumente calde și roșii (șoc distributiv — septic, anafilactic)
• Hemoragii externe vizibile: identificate și controlate prin compresie directă, garou (extremități) sau pansament hemostasal^[3]

Diureza orară — minim 0,5 ml/kg/oră la adult — este un indicator tardiv dar important al perfuziei renale; scăderea diurezei sub această valoare în context de hipotensiune indică șoc și necesită escaladarea tratamentului.

D — Disability: evaluarea nivelului de conștiință

Evaluarea neurologică rapidă la pasul D vizează identificarea alterărilor de conștiință care pot indica urgențe neurologice (TCC, AVC, hipoglicemie, intoxicații). Instrumentele utilizate^[1]:

• Scorul AVPU: Alert (pacientul este treaz și orientat), Voice (răspunde la stimulul vocal), Pain (răspunde numai la stimulul dureros — apăsare sternală, presiune supraorbitară), Unresponsive (nu răspunde la niciun stimul). AVPU-P și AVPU-U corespund aproximativ unui GCS sub 9 și impun protejarea căii aeriene
• GCS rapid: ochi (1–4) + verbal (1–5) + motor (1–6) = total 3–15; GCS ≤ 8 = comă, risc de aspirație — intubarea orotraheală devine necesară
• Pupile: diametru (normal 2–5 mm), simetrie și reactivitate directă și consensuală la lumină; anizocorie progresivă → hernie cerebrală transtentorială; midriază bilaterală fixă → leziune gravă de trunchi sau supradoză de atropinergice; mioză bilaterală → supradoză de opioide sau leziune pontină
• Glicemia capilară: obligatorie la orice pacient cu alterarea conștiinței; hipoglicemia (sub 70 mg/dL) este cauza cea mai ușor reversibilă a comei — glucoză 33% 50 ml iv la indicatia medicului dacă pacientul nu poate ingera^[2]

E — Exposure: examinarea completă a corpului

Pasul E presupune dezbrăcarea completă a pacientului pentru identificarea leziunilor sau semnelor clinice care pot fi ascunse de îmbrăcăminte. La pacientul traumatizat, leziunile dorsale (hematom, plagă penetrantă) sunt frecvent omise dacă pacientul nu este întors. Asistenta dezgolește segmentar (protejând demnitatea), inspecționează sistematic: față, scalp, gât, torace anterior și posterior, abdomen, perineu, membre — documentând orice plagă, echimoză, deformare sau edemație^[3].

Temperatura corporală este măsurată la E: hipotermia (sub 35°C) apare în expunere prelungită, sepsis, hipotiroidism și agravează coagulopatia și aritmiile; hipertermia (peste 40°C) în hiperemie sau in coup de chaleur impune răcire imediată. La pacientul traumatizat, hipotermia este component al „triadei morții" (hipotermie + acidoză + coagulopatie) care crește mortalitatea de 3–4 ori^[1].

La finalul evaluării primare ABCDE, asistenta documentează toate constatările, valorile parametrilor și intervențiile efectuate, și comunică echipei medicale prin metoda SBAR (Situație — Background — Evaluare — Recomandare) sau ISBAR. Reevaluarea ABCDE se repetă la fiecare modificare a stării pacientului și după fiecare intervenție terapeutică pentru a verifica eficiența și a detecta complicațiile^[2].

Documentarea și escaladarea — când suni medicul

Orice valoare anormală identificată la ABCDE necesită o decizie: pot interveni singură (deschiderea căii aeriene, poziționarea) sau trebuie să chem ajutor? Criterii clare de escaladare imediată (Early Warning Score sau NEWS2 ≥ 7): FR sub 8 sau peste 25/min, SaO2 sub 91% cu O2 suplimentar, TA sistolică sub 90 mmHg, FC sub 40 sau peste 130/min, temperatura sub 35°C sau peste 39,1°C, AVPU sub A sau GCS în scădere cu 2+ puncte^[3].

Comunicarea eficientă în SBAR: Situație (cine ești, cine este pacientul, ce s-a schimbat) → Background (diagnosticul, istoricul relevant) → Evaluare (ce crezi că se întâmplă, valorile parametrilor) → Recomandare (ce îți trebuie: medic la pat, EKG, analize, medicatie). SBAR standardizat reduce rata erorilor de comunicare cu 30–40% față de comunicarea liberă și accelerează timpii de răspuns în urgențe^[1].

Concluzii

Abordarea ABCDE oferă asistentei medicale un cadru sistematic, rapid și reproductibil pentru evaluarea primară a oricărui pacient în deteriorare acută. Prin prioritizarea ierarhică a amenințărilor la adresa vieții — cale aeriană, respirație, circulație, status neurologic, examinare completă — ABCDE previne omiterea problemelor critice și ghidează intervenția înainte de stabilirea diagnosticului etiologic. Reevaluarea periodică și comunicarea structurată SBAR completează ciclul de îngrijire și asigură continuitatea răspunsului clinic.