Pericardita acuta

Pericardita acuta reprezinta inflamatia acuta a pericardului, evoluind fie cu exudat putin (maxim 200 mL; normal <30 mL), foarte bogat in fibrina (pericardita sicca), fie cu exudat abundent (pericardita lichidiana), serofibrinos, hemoragic, purulent sau chiliform.

Pericardul este foita care acopera cordul la exterior si care este delimitat de acesta de o cantitate de maximum 50 mL de lichid. Este alcatuit dintr-un strat fibros exterior - pericardul parietal si o membrana interna seroasa dintr-un singur strat de celule mezoteliale - pericardul visceral. Drenajul lichidului pericardic prin ductul toracic si ductul limfatic drept in spatiul pleural drept.

La 9 din 10 pacienti pericardita este virala sau idiopatica (de cauza necunoscuta).

La restul de pacienti pericardita se dezvolta dupa un infarct miocardic transmural in asociere cu alti agenti infectiosi, in conjunctie cu un anevrism disecant de aorta (in care singele patrunde in spatiul pericardic), dupa o plaga prin impuscare in zona precordiala sau un traumatism cu obiect ascutit in zona pieptului, ca rezultatul unei invazii neoplazice a pericardului, dupa iradierea toracica, in asociere cu uremia, dupa interventii chirurgicale toracice sau cardiace, in asociere cu afectiuni inflamatorii sau autoimune sau ca rezultat a consumului anumitor agenti farmacologici.

Diagnosticul de pericardita acuta trebuie pus pacientilor cu frecatura pericardica sau durere precordiala, alaturi de modificari ale electrocardiogramei tipice, mai ales supradenivelarea segmentului ST. Testele secundare sunt efectuate pentru a explica cauza bolii, pentru a corobora diagnosticul si pentru a directiona terapia. Afectiunile principale care pot fi confundate la diagnostic cu pericardita acuta sunt embolismul pulmonar si infarctul miocardic acut.

Durerea toracica din pericardita acuta este tipic cu localizare retrosternala, cu debut brusc si de natura pleuritica, adica exacerbata de inspir. Se agraveaza frecvent cind pacientul este in supinatie si se amelioreaza cind acesta se ridica in ortostatism si se apleaca in fata. Ca si in infarctul miocardic, durerea radiaza in git, brate sau umarul sting. Aproximativ 85% dintre pacientii cu pericardita prezinta frecatura pericardica. Deoarece intensitatea acestuia variaza de la minut la minut bolnavii trebuie examinati in mod repetat.

Daca se descopera cauza specifica care provoaca pericardita acuta, tratamentul include si tratarea si eliminarea acesteia. Pentru pacientii cu pericardita idiopatica terapia are ca scop ameliorarea durerii toracice si a inflamatiei. Totusi aceste tratamente nu pot preveni tamponada, constrictia sau pericardita recurenta.

Cei mai utilizati sunt agentii antiinflamatori nesteroidieni, care reduc durerea in 85-90% din cazuri. Terapia glucocorticosteroidiana cu prednison trebuie pastrata pentru pacientii care asociaza boli ale tesutului conjunctiv sau celor cu pericardita recurenta sever simptomatica, care nu raspunde la antiinflamotorii nesteroidiene sau colchicina.

La majoritatea bolnavilor pericardita acuta are o evolutie benigna, cu simptome care dureaza sub doua saptamini si care raspund bine la administrarea de antiinflamatoare. Daca apare lichid pericardic moderat acesta se rezolva in citeva saptamini. Ca rezultat, internarea in spital nu este necesara in cele mai multe cazuri.

Factorii de prognostic negativ cuprind: temperatura peste 38 de grade C, debut subacut, status imunosupresat, pericardita asociata cu trauma, istoric de terapie anticoagulanta orala, miopericardita, lichid pericardic in cantitate mare sau tamponada cardiaca.

Mortalitatea provocata de pericardita acuta variaza in functie de etiologie. Rata de mortalitate se apropie de 100% la pericardita purulenta netratata, in timp ce este aproape inexistenta in pericardita virala sau idiopatica. Pericardita acuta este mai frecventa la barbati decit la femei si la copii fata de adulti.

Patogenie

Anatomie pericardica

Fiziologia pericardica include trei functii principale. Prima, prin functia mecanica, pericardul promoveaza eficienta cardiaca prin limitarea dilatarii acute, mentinind complianta ventriculara prin prezervarea curbei Starling si distribuirea fortelor hidrostatice. Pericardul formeaza si o camera izolata cu o presiune subatmosferica care ajuta umplerea atriala si scade presiunea cardiaca transmurala. A doua, prin functia sa de membrana, pericardul acopera si protejeaza cordul prin reducerea frictiunii exterioare si prin actiunea sa de bariera impotriva extinderii infectiilor si a neoplaziilor. A treia, prin functia ligamentara, pericardul fixeaza anatomic cordul.

Fiziopatologia pericarditei acute

Pericardita acuta este inflamatia pericardului caracterizata prin durere precordiala, frecatura pericardica si modificari electrocardiogramei. In cele mai multe cazuri pericardul este inflamat acut si prezinta infiltrare de leucocite polimorfonucleare si vascularizatie pericardica. Adesea pericardul manifesta o reactie fibrinoasa cu exudat si adeziune. Pericardul poate dezvolta si o efuziune lichidiana hemoragica sau seroasa. Pericardita granulomatoasa apare in timpul evolutiei tuberculozei, infectiilor fungice, artritei reumatoide si sarcoidozei.

Desi efuziunea pericardica poate fi absenta la peste 60% dintre pacienti, cantitatile mari de lichid se pot acumula rapid si interfera cu umplerea diastolica a inimii drepte, rezultind tamponada cardiaca si decesul. Acumularile graduale de volume lichidiene mari in pericard, de pina la 250 mL, pot sa nu determine simptome clinice semnificative. Tamponada cardiaca asociata cu boala pericardica acuta este mai frecventa la pacientii cu neoplazii, tuberculoza si pericardita purulenta decit la pacientii cu pericardita acuta virala. Pericardita cu o evolutie prelungita determina acumularea persistenta a lichidului pericardic. In acest caz lichidul se organizeaza formind o membrana subtire care inconjoara miocardul, conducind la pericardita constrictiva.

Consecintele hemodinamice induse de pericardita acuta

Acestea depind de urmatorii factori:

• cantitatea de lichid pericardic
• viteza de instalare a lichidului
• distensibilitatea sacului pericardic
• complianta peretilor cordului.

Acumularea rapida poate produce tamponada chiar la cantitati relativ mici (300 mL de lichid), in timp ce cantitati mari, dar lent instalate, pot fi tolerate asimptomatic:

• cantitatile mici (200-300 ml) produc de obicei tulburari hemodinamice minore
• cantitatile mari (peste 1000 ml) sau chiar medii dar rapid instalate conduc la tamponada cardiaca.
• cantitatile mari, lent instalate, determina in timp insuficienta cardiaca dreapta.

In mod normal presiunea intrapericardica este egala cu cea intrapleurala si usor mai mare decit presiunea telediastolica a celor doi ventriculi.

Consecintele compresiunii exercitate de lichidul acumulat intrapericardic

• asupra peretilor miocardici: insuficienta cardiaca hipodiastolica
• la nivelul cordului drept: scade complianta ventriculului drept-scade debitul sistolic al ventriculului sting + staza retrograda in marea circulatie, cu cresterea consecutiva a presiunii venoase.
• la nivelul cordului sting: scade debitul sistolic al ventriculului sting - scade tensiunea arteriala; creste presiunea pulmonara
• asupra emergentei cavelor determina puls paradoxal
• asupra organelor mediastinale: sindrom mediastinal.

Efectele compresiunii se exercita initial asupra atriului drept, apoi si asupra ventriculului drept si in final asupra ventriculului sting.
Initial reducerea debitului sistolic este compensata prin:

• mecanism adrenergic (cu tahicardie sinusala-cresterea frectiei de ejectie si deci a debitului cardiac/minut)
• cresterea retentiei hidrosaline prin inhibarea factorului natriuretic atrial.

Ulterior cresterea compresiunii depaseste mecanismele compensatorii, reducerea debitului cardiac determinind hipoperfuzie tisulara cu oligurie.

Cauze

Desi infectiile virale sunt cele mai intilnite cauze de pericardita acuta, aceasta poate fi asociata cu multe alte afectiuni.
Cauzele nonvirale de pericardita acuta includ: infectiile bacteriene, infarctul miocardic, trauma toracica si neoplazia.

Cauzele idiopatice

• intre 26% si 86% dintre pericardite sunt idiopatice
• nicio caracteristica clinica nu diferentiaza intre cauzele idiopatice si cele virale
• maximele sezoniere apar in primavara si toamna.

Cauzele infectioase virale

• este etiologia cea mai intilnita si numara peste 10% din cazuri
• virusurile implicate cuprind: coxsackie virus B, echovirus, adenovirusuri, virusurile influenza A si B, enterovirusuri, virusul varicelei, virusul Epstein-Barr, HIV, herpex simplex tip I, varicela-zoster virus, virusul parainfluenza tip 2, virusul respirator sincitial, citomegalovirus, virusurile hepatitice A, B, C
• coxsackievirus B si virusul influenzei apar in epidemii sezoniere
• determina afectari autolimitante care dureaza 1-3 saptamini
• pacientii asociaza miocardita.

Pericardita din HIV/SIDA

• pericardita este frecventa in cazurile de HIV, dar este de obicei o efuzie lichidiana mica, asimptomatica
• persoanele cu boala avansata dezvolta pericardita mai frecvent
• pericardita simptomatica apare la mai putin de 1% din cazuri, iar etiologia include srcomul Kaposi si infectiile oportuniste.

Cauzele bacteriene

• cuprind 1-8% din cazuri si determina pericardita purulanta
• pericardita becteriana se dezvolta prin extensie directa pulmonara, hematogena, abcese miocardice sau endocardita, leziuni penetrante ale toracelui, chirurgie toracica sau leziuni supurativa subdiafragmatica
• organismele izolate include specii gram-pozitive: Streptococcus pneumonie, Staphylococcus; speciile gram-negative includ: Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
• organismele mai rar intilnite includ: Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Rickettsia, Borrelia burgdorferi, Listeria, Leptospira, Chlamydophila psittaci, Treponema pallidum
• in trecut pneumococul era cel mai intilnit agent infectios, dupa introducerea antibioticelor mai frecvente sunt speciile Staphylococcus si cele gram-negative, asociate cu imunosupresia, chirurgia toracica si boala renala.

Cauze tuberculoase

• cuprinde 4% din cazuri, trebuie luata in considerare la pacientii virstnici si la cei cu evolutie rapida
• frecventa a scazut in tarile industrializate dar ramine in crestere in tarile lumii a treia
• se produce fie prin insamintare retrograda de la adenopatii tuberculoase hilare sau mediastinale, fie prin diseminare hematogena sau limfatica.

Cauze inflamatorii - artrita reumatoida

prezinta o prevalenta de 11-50% la pacientii cu reumatism articular
pericardita este de obicei silentioasa, predomina la barbati, cu forma reumatica nodulara si destructiva.

Cauze inflamatorii-sclerodermia

• pericardita este diagnosticata la 5-10% dintre pacientii cu sclerodermie
• efuzia pericardica apare la 40% si se poate datora sclerodermiei, cardiomiopatiei restrictive si insuficientei renale
• cardiomiopatia restrictiva si constrictia pericardica pot coexista; de obicei se dezvolta si hipertensiunea pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta si disfunctia sistolica
• acesti pacienti prezinta un prognostic nefavorabil.

Cauze inflamatorii-reumatismul articular acut

• este mai frecventa la grupurile socioeconomice inferioare si la copii
• acompaniaza endocardita si miocardita, cu un prognostic negativ
• reumatismul articular acut se ia in considerare ca diagnostic la toti copiii cu pericardita.

Alte cauze inflamatorii cuprind

• sarcoidoza, sindromul Sjogren, boala de tesut conjunctiv mixt
• sindromul Reiter, spondilita ankhilozanta, boala intestinala inflamatorie
• granulomatoza Wegener, vasculitele, polimiozita, boala Wipple
• sindromul Bechcet, boala serului.

Cauze metabolice-insuficienta renala

• numara peste 12% din cazuri, in cazurile care nu sunt dializate rata este de 50%, pentru pacientii cu insuficienta renala cronica si mai mica pentru cea acuta
• la pacientii dializati incidenta este de 10%
• pericardita apare dupa instalarea dializei in 12% din cazuri
• se caracterizeaza de frecventa cardiaca scazuta, tamponada, febra, hipotensiune.

Cauze metabolice-hipotiroidismul

• cuprinde 4% din cazuri, apare la hipotiroidismul sever
• pacientii dezvolta efuziuni lichidiene masive dar rar tamponada.

Cauze metabolice-pericardita colesterolica

• se mai numeste si pericardita pictata cu aur
• este o complicatie a efuziunii lichidiene pericardice cronice exacerbata de cristalele de colesterol
• se prezinta cu efuziuni masive dar care nu au consecinte hemodinamice importante.

Cauze cardiovasculare-infarctul miocardic

• dupa infarctul transmural, apare un exudat fibrinos in 24 de ore
• se va organiza in 4-8 zile pina la 4 saptamini
• cu terapie trombolitica incidenta pericarditei a scazut la 5%
• pericardita se vindeca fara sechele.

Sindromul Dressler

• pericardita asociata cu sindromul Dressler se observa la 3 saptamini dupa infarctul miocardic
• reprezinta un fenomen autoimun-mediat unic la antigenele miocardice.

Alte cauze cardiovasculare cuprind:

• disectia aortica
• cardiomiopatia Takotsubo.

Cauzele neoplazice

• cuprind 5-17% din cazurile de pericardita, mai ales la neoplasmele avansate
• simptomele se dezvolta in zile-saptamini, dispneea este cel mai frecvent simptom
• sunt implicate tumori cardiace: mezoteliom, angiosarcom, teratom
• majoritatea sunt metastaze cardiace de la neoplazii pulmonare, ale sinului, leucemia si limfomul, melanomul malign, sarcomul Kaposi.

Cauze farmacologice cuprind

• penicilina si cromoglicat de sodiu induc pericardita prin reactie de sensibilitate
• agentii antineoplastici antraciclinici: doxociclina si ciclofosfamida sunt toxice cardiace directe
• sindromul pericardic indus de: procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, reserpina
• vaccinarea contra variolei conduce la pericardita si miocardita
• metisergide determina pericardita prin fibroza mediastinala
• dandrolene, fenitoin, minoxidil - mecanism necunoscut.

Pericardita de iradiere

• este cea mai frecventa cauza de toxicitate cardiaca, apare la doze inalte de 4.000 rad
• se poate prezenta ca pericardita acuta, pericardita constrictiva cronica sau cu lichid.

Sindromul postpericardiotomie si trauma

• apare dupa chirurgia cardiaca, angioplastie coronariana transluminala percutana
• implantare de peacemaker
• dupa plagi cu sau fara penetrare toracica
• rupturi esofagiene si pancreatita.

Semne si simptome

Tabloul clinic de pericardita acuta este impartit in doua faze de diagnostic de existenta a inflamatiei pericardice.

Faza sicca (uscata, fibrinoasa)

Este caracterizata de triada clasica: durere precordiala, febra si frecatura pericardica.

Durerea precordiala este de tip pericardic (uneori retrosternala, infarctoida), cu iradiere in teritoriul frenic (git, umei, apendice xifoid). Amplificata la apasarea stetoscopului, inspir, tuse, rotatia toracelui, decubit. Este persistenta (zile) si diminua la ridicare si aplecare inainte. Uneori se asociaza cu dispnee moderata (antalgica), tuse seaca si sughit.

Frecatura pericardica este plasata in plina matitate cardiaca, ritmata la bataile cordului (pe care le respecta, spre deosebire de frecatura pleurala), persistenta in apnee si variabila de la o zi la alta. Pentru a fi detectata pot fi necesare mai multe auscultatii. Peste 50% dintre aceste zgomote sunt trifazice. Sunt compuse dintr-o frecatura atriala sistolica care prrecede zgomotul Z1, cea de a doua este o frecatura ventriculara sistolica intre zgomotul Z1 si Z2 si coincide cu virful pulsului carotid, iar a treia este o frecatura diastolica imediat dupa zgomotul Z 2.

Tipul de frecatura pericardica bifazica este mai rar - 24%. Poate aparea alaturi de tahicardie si este datorata sumatiei frecaturii atriale si a celei diastolice. Frecatura monofazica este cea mai rara si apare la pacientii cu fibrilatie atriala.

Triada Beck: hipotensiune, presiune venoasa sistemica crescuta, distensie jugulara venoasa si zgomote cardiace infundate, poate apare la pacientii cu tamponada cardiaca, mai ales prin hemoragie intrapericardica acuta.

Pulsul paradoxal este definit ca o descrestere cu >10 mm Hg a presiunii arteriale sistolice in inspir. Aceasta scadere este importanta la pacientii cu tamponada care se instaleaza lent, deoarece acestora le pot lipsi semnele triadei Beck.

Semne generale prezente asociate cuprind: febra, transpiratii, scadere ponderala. Alte semne includ: tahipneea si tahicardia.

Faza exudativa (cu acumulare de lichid)

Clinic durerea scade in timp prin acumularea lichidului care separa foitele pericardice. Dispneea creste proportional cu cantitatea si ritmul de acumulare a lichidului. Cresterea ariei matitatii cardiace si soc apexian nepalpabil sau perceptibil in plina matitate. Frecatura pericardica este la limita superioara a matitatii, iar zgomotele cardiace sunt asurzite.

Semnele de tamponada cardiaca cuprind instalarea triadei Beck-triada „inimii linistite”, doar in 2% din cazuri.
Cresterea presiunii venoase peste 16 cm H2O prin decompensare cardiaca hipodiastolica dreapta, cu edeme, hepatomegalie, jugulare turgescente si fara staza pulmonara.
Hipotensiunea arteriala si pulsul paradoxal Kussmaul.
Cord linistit cu pulsatii slabe si tahicardie moderata.

Semnele de compresiune mediastinala cuprind:

• esofagiana - disfagie, recurentiala - disfonie
• frenica - sughit, bronsica - tuse
• pulmonara - dispnee, fara ortopnee, atelectazie.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma poate arata leucocitoza
• VSH-ul si proteina C reactiva crescute
• pentru uremie trebuie investigat nivelul de creatinemie
• evaluarea markerilor cardiaci pentru o miocardita sau infarct miocardic asociat
• testarea la tuberculina, markeri virali si culturi virale
• titrul pentru antistreptolizina, evaluarea factorului reumatoid, anticorpilor nucleari, anticorpilor anti-ADN
• evaluarea functiilor tiroidiene.

Studii imagistice

Electrocardiografia evidentiaza:

• supradenivelarea segmentului ST concordanta cu racordare lenta la unda R si fara imagine de supradenivelare „in oglinda” - apare in faza initiala in toate derivatiile exceptind aVR si V1
• unde T negative odata cu revenirea segmentului ST la linia izoelectrica, revenirea la normal se face lent
• microvoltaj - proportional cu cantitatea de lichid
• alternanta electrica poate insoti tamponada.

Ecocardiografia este cea mai sensibila si mai precisa metoda de detectie si cuantificare in pericardita exudativa. Este importanta pentru diagnostic, evidentiind si epansamentele mici, sub 200 ml, uneori permitind diferentierea exudatului cu vizualizarea franjurilor de fibrina, de transudat sau obiectivind tumora cauzala. In plus permite ghidajul punctiei pericardice si reducind riscurile.

Permite evidentierea cantitatilor de lichid:

• 10 mm=800 ml
• 17 mm=1000 ml
• 20 mm=1250 ml.

Epansamentele mici (< 200 ml) determina aparitia unui spatiu anecogen intre foitele pericardice, care au mobilitatea pastrata, doar intermitent (sistolic si protodiastolic) si exclusiv posterior unde se acumuleaza gravitational.
Epansamentele mai mari ( > 300 ml) determina decolare posterioara permanenta, iar cele masive si anterioara, cordul plutind liber in sacul pericardic - „swinging heart”.

Tamponada determina in afara colapsului diastolic al cavitatilor compliante, reducerea vitezei de umplere a ventriculului sting si a fluxurilor transvalvulare cu respiratia, precum si dilatatia venei cave inferioare neinfluentata de respiratie.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica sunt mai putin sensibile, mai laborioase si mai costisitoare decit ecografia, fiind utile in cazuri speciale cum ar fi pericardita neoplazica, cind pot evidentia tumora.

Radiografia toracica evidentiaza umbra cordului marita cu arcuri estompate, contrastind cu pediculul vascular normal „cord in carafa”, nepulsatila radioscopic, mult etalata in decubit dorsal. Pulmon clar fara staza hilara, spre deosebire de cadiomiopatiile cu cardiomegalie.
Se evidentiaza epansamentul pleural, de obicei sting, de insotire in 25% din cazuri, mai ales in pericardita bacilara si in cea idiopatica. Epansamentul pleural drept apare in special in caz de insuficienta ventriculara stinga - miopericardita. Hemidiafragmul sting poate fi mascat, inecat in umbra cordului.

Pericardocenteza sub monitorizare ecocardiografica este utilizata in cazurile de dificultate diagnostica, mai ales in cele de tamponada. Se recomanda in caz de colaps atrial sau ventricular diastolic. Se recomanda si pentru pacientii cu pericardita purulenta si neoplazica.
Riscurile cuprind: efectuarea orb, risc de complicatii letale prin dilacerare de miocard, corornare sau pulmon, moarte subita prin fibrilatie ventriculara sau oprire cardiaca prin reflex vagal. Riscurile scad in conditii de monitorizare radiologica sau eco-2D.
Efectele scontate sunt: disparitia pulsului paradoxal, normalizarea presiunii intrapericardice, normalizarea presiunii atriale si ventriculare drepte, cresterea debitului cardiac.

Biopsia pericardica trebuie evaluata pentru prezenta de leucocite si eritrocite, evidenta citolocica pentru cancer si trigliceride. Se mai masoara si pH-ul, glucoza, lactic dehidrogenaza si proteinele. Lichidul trebuie investigat microscopic pentru microorganisme si efectuata cultura bacteriana.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infarctul miocardic acut, anevrismul disecant de aorta, pericarditele medicamentoase, virotice, idiopatica, mixedematoasa, uremica, postradica, posttraumatica, din colagenoze, paraneoplazica. Pancreatita acuta, afectiuni pleuro-pulmonare dureroase, epansamentele pericardice: hidropericardul, hemopericardul, chilopericardul.

Tratament

Tratamentul general nespecific

Repausul la pat prin spitalizare obligatorie, pina dispar febra si durerea, cu supraveghere hemodinamica si etiologica in caz de tamponada sau infarct miocardic acut.

Tratamentul simptomatic
Se administreaza antiinflamatoare nesteroidiene: indometacin, ibuprofen, aspirina. Aspirina este preferata la pacientii care au suferit recent un infarct miocardic. Indometacinul trebuie evitat la pacientii cu boala arteriala coronariana, deoarece scade fluxul sanguin coronarian.
Pentru formele dureroase grave se poate recurge la administrarea de morfina sau meperidina.

Colchicina este un antimalaric de sinteza si pare sa fie eficienta singura sau in combinatie cu ibuprofen in tratarea pericarditei acute si a durerii precordiale care dureaza de peste 14 zile si nu raspunde doar la antiinflamatoare nesteroidiene.

Lipsa de raspuns la antiinflamatoare nesteroidiene determina optarea pentru corticoterapie: prednison sistemic. Acesta trebuie administrat mai ales la pacientii cu colagenoze asociate sau pericardita recurenta severa. Instilarea intrapericardica de steroid nonabsorbabil pare a fi eficienta.

Tratamentul etiopatogenic

Pericardita din reumatismul articular acut se trateaza cu penicilina si prednison.
Pericarditele virale si idiopatice impun doar tratament general.
Pericardita bacteriana este foarte grava, cu prognostic rezervat si se trateaza cu antibiotice pe cale generala, pericardiocenteza prin cateter in situ, urmate de spalaturi cu ser fiziologic si administrare finala de antibiotice pe cateter.
Pericardectomia se recomanda in caz de esec al pericardiocentezei, la 2-3 saptamini pentru a evita pericardita constrictiva.
Pericardita din tuberculoza se administreaza antituberculoase si prednison, alaturi de pericardectomie.
Pericardita neoplazica recidivanta poate beneficia de evacuare, instilare locala de citostatice, simfizare prin administrare intrapericardica de tetraciclina.
Pericardita uremica poate raspunde la cresterea frecventei dializei, terapie locala sau sistemica steroidica si aspiratie. Triamcinolonul intrapericardic este eficient.
In pericarditele farmacolocice se indica stoparea administrarii medicamentului cauzant.

Tratamentul tamponadei

Pericardiocenteza percutana
Indicatii pentru evacuare:

• tensiunea arteriala sistolica <100 mm Hg sau cu 30 mm Hg sub tensiunea arteriala sistolica de fond
• polipnee >30 respiratii pe minut, puls paradoxal
• presiune venoasa >30 cm H2O sau presiune venoasa centrala >150 cm H2O
• lichid masiv radiologic sau ecografic.

Riscurile pericardiocentezei se remit considerabil in conditii de monitorizare electrocardiografica si hemodinamica si ghidaj radiologic sau eco-2D.

Precautiile anterioare pericardiocentezei cuprind:

• perfuzie prealabila cu dopamina/dobutamina in caz de soc
• premedicatie cu diazepam si atropina pentru a preveni reflexul vagal
• anestezie locala si asepsie perfecta.

Cai de abord: subxifoidian, intercostal lateral sau intercostal parasternal.

Efecte:

• disparitia pulsului paradoxal, normalizarea presiunii inimii drepte
• normalizarea presiunii intrapericardice, cresterea debitului cardiac.

Drenajul continuu pe cateter inca 24 de ore dupa rezolvarea urgentei constituie o precautie utila in cazul tamponadei.

Terapia chirurgicala

Drenajul chirurgical conventional
Are avantajul de a permite examenul histopatologic al pericardului biopsiat. Ca tehnici acesta cuprinde: pericardiotomia, care consta in rezectia chirurgicala a unei mici ferestre xifoidiene si atasarea unui tub de dren.

Drenajul chirurgical neconventional

Drenajul prin videochirurgie toracoscopica permite punctii multiple pericardice, pleurale si mediastinale.

Crearea unei ferestre pleuropericardice cu sonda cu balonas de valvuloplastie tip Inoue.

Tratamentul anticoagulant este strict contraindicat datorita riscului de hemopericard. Exceptie fac purtatorii de proteze vasculare sau valvulare aflati sub tratament anticoagulant cronic, la care stoparea acestuia ar determina colmatarea protezei. La acestia se recomanda trecerea de la anticoagulantele orale la heparina pentru ca in caz de hemoragie sa se poate stopa brusc si sa se administreze sulfat de protamina.

Prognostic

In general pericardita acuta este benigna si autolimitanta. Ocazional se complica cu tamponada, constrictia sau recurenta. Aproximativ 24% dintre cazurile de pericardita acuta vor prezenta recurenta. Majoritatea acestor pacienti vor avea o singura saptamina intre episodul recurential, iar o minoritate dintre acestia vor prezenta episoade repetate. Primul episod este de obicei cel mai sever, urmatoarele prezentind doar durere precordiala.
Pericarditele purulente si cele asociate cu neoplasme si tuberculoza au o evolutie severa.