Pleurezia purulenta - Empiem pleural

Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta din acumularea de puroi la nivelul cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata, sau ocupa o zona limitata din aceasta - empiemul localizat pleural.

Cele mai multe pleurezii purulente sunt asociate frecvent cu pleurezia parapneumonica. Exista trei stadii ale bolii: exudativa, fibropurulenta si de organizare. In faza exudativa se acumuleaza puroiul. Este urmata de stadiul fibrinopurulent, in care se creeaza pungi de puroi, iar in faza de organizare sclerozarea spatiului pleural poate conduce la incarcerarea plaminului.

Importanta clinica a pleureziilor purulente variaza de la manifestari accidentale ale bolilor cardiovasculare pina la bolile maligne sau inflamatorii simptomatice. Simptomele pleureziilor purulente pot varia ca intensitate. Simptomele tipice cuprind tusea, febra, durerea toracica, transpiratiile si scurtarea respiratiilor. Hipocratismul digital poate fi prezent in cazurile de natura cronica. Se detecteaza la percutie reducerea zgomotelor pulmonare de partea afectata a toracelui. Alte instrumete diagnostice cuprind hemoleucograma, radiografia toracica, scanarea CT si ecografia.

Diagnosticul de pleurezie purulenta sau empiem pleural este confirmat prin toracocenteza, aspirarea de puroi franc sau fluid tulbure din spatiul pleural. Fluidul pleural prezinta tipic leucocitoza, organisme infectioase, lacticdehidrogenaza crescuta si pH-acid.

Tratamentul definitiv pentru pleurezia purulenta necesita drenajul fluidului pleural infectat. Se va insera un tub toracic prin ghidaj ecografic. Antibioticele intravenoase sunt importante. Poate fi necesare debridarea chirurgicala a spatiului pleural prin tehnici toracoscopice, dar daca boala este cronica poate fi necesara o toracotomie limitata pentru a drena complet lichidul si a inlatura exudatul purulent de pe plamin si peretele toracic.

Ocazional o toracotomie totala, decorticare si pleurectomie sunt necesare. Rar unele portiuni din plamin necesita rezectie. Tuburile toracice au tendinta de a se infunda. Pentru a combate aceasta problema se plaseaza tuburi largi cu gauri sau mai multe tuburi. Blocarea tuburilor poate conduce la acumularea de puroi si agravarea tabloului clinic, insuficienta de organ si chiar deces.

Anatomia pleurala

Seroasa pleurala tapeteaza plaminul, coastele si spatiile intercostale, diafragmul si organele mediastinale. In mod normal nu exista spatiu real intre pleura viscerala si pleura parietala, acesta fiind virtual.
Spatiul virtual devine real in acumularile aeriene, sanguine, lichidiene septice si lichidiene aseptice - pleurezii benigne sau maligne. Pleureziile purulente pot fi netuberculoase, tuberculoase sau mixte.

Fiziopatologia pleureziei purulente

Pleureziile sunt un element comun la pacientii cu pneumonie. Peste 45% dintre pacientii cu pneumonie bacteriana si 60% dintre cei cu pneumonie pneumococica dezvolta pleurezie parapneumonica. In timp ce tratamentul antibiotic duce la rezolutie la majoritatea pacientilor unii dezvolta o reactie fibrinoasa cu prezenta puroiului franc in cele mai severe cazuri.

Pleurezia purulenta este impartita in trei categorii mari, in functie de caracteristicele lichidului, care reflecta severitatea si istoricul natural al pleureziei.

Pleurezia parapneumonica necomplicata

Este forma exudativa, predominant neutrofilica reflectind pasajul crescut al fluidului interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul poate fi tulbure sau chiar clar fara niciun organism la coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic adecvat al pneumoniei.

Pleureziile parapneumonice complicate

Acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in spatiul pleural conducind la cresterea numarului de neutrofile, scaderea glicopleuriei, acidoza pleurala si cresterea dehidrogenazei lactice. Aceste pleurezii sunt sterile de obicei deoarece bacteria este curatata rapid din spatiul pleural. Fluidul este tulbure si este clasificata drept complicata deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

Empiemul toracic

Acesta se dezvolta ca acumulare de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de laborator indica ca este necesar fluid pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem deoarece empiemul nu este observat dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat. Puroiul este vazut dupa toracenteza sau orice procedura de drenaj a spatiului pleural si este caracterizat drept gros, viscos si opac.

Empiemul apare mai ales in cadrul pneumoniei bacteriene. Aproximativ 20-60% dintre toate cazurile de pneumonie sunt asociate cu pleurezia parapneumonica. Cu terapie antibiotica adecvata, pleureziile parapneumonice se remit cel mai adesea fara complicatii si au o importanta clinica mica. Totusi unele pleurezii nu se rezolva - acestea fiind denumite pleurezii complicate. Infectia si raspunsul inflamator rezultate pot determina formarea de benzi adezive. Fluidul infectat devine puroi loculat in spatiul pleural.

Empiemul mai poate rezulta si prin alte cauze decit pneumonia bacteriana. Orice proces care introduce patogeni in spatiul pleural poate conduce la empiem. Unele dintre aceste cauze sunt urmatoarele:

• trauma toracica in 1-5% din cazuri
• ruptura unui abces pulmnar in spatiul pulmonar
• extensia unei infectii non-pleurale (mediastinite, infectii abdominale)
• fisura esofagiana
• contaminarea in timpul unei operatii toracice
• un cateter toracic - care reprezinta nidus pentru infectie.

Practic orice tip de pneumonie (bacteiana, virala, atipica) poate fi asociata cu pleurezia parapneumonica. Totusi incidenta relativ a pleureziilor parapneumonice variaza in functie de organism. Pneumonia virala si Mycoplasma pneumonie determina pleurezii mici la 20% dintre pacienti. Pentru empiemul toracic pneumonia bacteriana este cauza in 70%. Mai mult, empiemul este o complicatie a operatiilor anterioare care numara 30% din cauze. Trauma poate fi complicata de asemenea prin suprainfectia spatiului pleural. In absenta traumei sau a operatiilor organismul infectant se poate extinde prin singe sau alte organe la spatiul pleural. Acestea se pot dezvolta din abcese subdiafragmatice, ruptura de esofag, mediastinita, osteomielita, pericardita, colangita si diverticulita.

Bacteriologie

Caracteristicile bacteriologice ale pleureziilor parapneumonice pozitive la cultura s-au modificat in timp. Inainte de era antibiotica, Streptococus pneumoniae era cel mai frecvent. S.pneumoniae si Staphylococcus aureus numarau aproximativ 70% dintre culturile gram-pozitive. Astazi, organismele aerobe sunt izolate usor mai frecvent decit cele anaerobe. Streptococcus milleri a devenit de asemenea foarte comun. Klebsilla, Pseudomonas si Haemophilus sunt trei dintre cele mai izolate organisme gram-negative aerobe. Bacteroides si Peptostreptococus sunt doua dintre cele mai izolate organisme anaerobe. Astazi empiemul este mai ales asociat cu pneumonia de aspiratie cu flora mixta continind bacterii aerobe si anaerobe. Organismul cel mai izolat in empiemul toracic care complica operatiile anterioare este S.aureus.

Mortalitatea asociata empiemului este legata de insuficienta respiratorie si sepsisul sistemic care apare cind sistemul imun nu raspunde adecvat iar antibioticele nu controleaza infectia. Drenajul se efectueaza pentru a inlatura colectia si a ameliora prognosticul. Interventia adecvata depinde de severitatea bolii si variaza de la drenajul minim invaziv pe cateter pina la decorticare chirurgicala deschisa. Interventiile precoce scad rata de mortalitate asociata cu empiemul. Diagnosticul prompt, tratmentul si terapia adecvata a empiemului sunt cruciale.

Factori de risc

Factorii de risc in dezvoltarea empiemului cuprind virsta (copiii si persoanele in virsta), debilitatea, pneumonia care necesita spitalizare si bolile comorbide cum este bronsiectazia, artrita reumatoida, alcoolismul, diabetul si boala de reflux gastroesofagian.

Stadiile de dezvoltare a empiemului

Stadiul 1 exudativ

Inflamatia pleurala prin continuitate de la o infectie de vecinatate determina cresterea permeabilitatii pleurei si colectarea unei mici cantitati de lichid. In acest stadiu pleurezia este mica si tratabila doar prin toracenteza, contine neutrofile, nivel al Ph-ului si glucozei normale si este frecvent sterila.

Stadiul 2 - fibrinopurulent

Este caracterizat de invazia microorganismelor in spatiul pleural, inflamatia progresiva si invazia semnificativa a polimorfonuclearelor. Cresterea depozitarii de fibrina determina de asemenea loculatia spatiului pleural. Inflamatia este caracterizata de diminuarea progresiva in fluidul pleural a glucozei si Ph-ului si cresterea proteinelor si a lactat dehidrogenazei-LH.

Stadiul 3 - de organizare

Se formeaza un strat pleural prin resorbtia fluidului si este asociat cu proliferarea fibroblastelor care poate determina incarcerarea parenchimului.
Empiemul este definit de prezenta puroiului intrapleural si reprezinta o pleurezie parapneumonica avansata.

Clasificarea pleureziilor parapneumonice in functie de caracteristicele fluidului:

Pleureziile parapneumonice necomplicate: acestea sunt exudative, predominant cu neutrofile reflectind pasajul crescut de fluid interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul poate fi usor tulbure sau chiar clar, fara nici un organism observat la coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic adecvat al pneumoniei.

Pleureziile parapneumonice complicate: acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in spatiul pleural conducind la cresterea numarului de neutrofile, scaderea nivelului de glucoza, acidoza pleurala si LDH ridicat. Aceste pleurezii unt sterile deoarece bacteriile sunt curatate rapid din spatiul pleural. Fluidul este tipic tulbure si este clasificata drept complicata deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

Empiemul toracic: se dezvolta prin acumularea de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de laborator indica necesitatea fluidului pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem deoarece empiemul nu este observant dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat. Puroiul se observa dupa toracenteza sau alta procedura de drenaj a spatiului pleural si este in general caracterizat ca fiind gros, viscos si opac.

Semne si simptome

Pleureziile sunt un element comun la pacientii cu pneumonie. Peste 40% dintre pacientii cu pneumonie bacteriana si 60% dintre pacientii cu pneumonie streptococica dezvolta pleurezie parapneumonica. In timp ce tratamentul cu antibiotic conduce la rezolutie la majoritatea pacientilor, unii pacienti dezvolta o reactie mai fibrinoasa, cu prezenta de puroi franc in cazurile cele mai severe. Acesta este empiemul.

Empiemul nu se prezinta predispozitie pentru virsta, desi virsta inaintata si comorbiditatile cresc riscul de pneumonie si de empiem. Se stie si ca exista diferente intre empiemul la adulti si cel la copii. Cea mai importanta diferenta cuprinde dezvoltarea empiemului la copii anterior sanatosi si raspunsul slab al copiilor la terapia cu trombolitice si drenajul chirurgical fata de adulti.

Manifestarile clinice ale pleureziilor parapneumonice si empiemului depind in mare de infectia aeroba sau anaeroba a pacientului. Infectiile aerobe sunt mai acute ca debut cu simptome febrile acute, in timp ce infectiile anaerobe pot fi indolente in evolutie iar simptomele pot fi nespecifice cu febra mica. Daca febra persista peste 48 de ore dupa initierea tratamentului antibiotic se va suspecta o pleurezie parapneumonica complicata sau un empiem.

Simptomatologie empiem aerob bacterian

• prezentarea clinica a pacientilor cu pneumonie bacteriana aeroba este similar cu cel al pneumoniei bacteriene
• prezinta febra acuta cu durere toracica, productie de sputa si leucocitoza
• pleurezia parapneumonica complicate este sugerata de prezenta unei febre peste 48 de ore de la initierea terapiei antibiotice.
  

Simptomatologie empiem anaerobic

• pacientii prezinta boala subacuta
• au simptome de peste 7 zile
• aproximativ 60% dintre pacienti au scazut in greutate
• anemia este de asemenea frecventa
• cel mai multi pacienti au o igiena orala deficitara, sunt alcoolici sau au factori care ii predispun la aspiratie recurenta.
  

Examen fizic

Cei mai multi pacienti sunt febrile cu tahipnee si tahicardie, frecvent aparind toxici si indeplinind criteriile pentru sindromul de raspuns inflamator sistemic. Semnele de pleurezie cuprind:

• scaderea sau absenta zgomotelor respiratorii
• matitate la percutie
• scaderea freamatului tactil
• evidentierea tensiunii si a deplasarii traheale contralaterale posibile in pleureziile mari.
  

Evolutia bolii

Rata de mortalitate variaza in empiem de la 11-50%. Diferenta mare este datorata in parte datelor limitate, ratele de mortalitate fiind mari la momentul diagnosticului, antibioterapia si drenajul nefiind inca disponibile. Alti factori care complica boala cuprind comorbiditatile cardiac si respiratorii, statusul imunosupresiv asociat cu medicatia HIV si virsta.

Diagnostic

Radiografia toracica de profil arata de obicei prezenta unei cantitati semnificative de lichid pleural. Daca nu se observa diafragmul pe intreaga sa lungime, unghiurile costofrenice posterioare sunt opace sau se observa un menisc lateral, se va obtine o radiografie bilaterala de decubitus. Se observa lichid pleural liber ca o umbra lineara densa intre peretele toracic si plamin. Daca distanta lichidului pleural masoara peste 10 mm fata de perete toracic, este prezent fluid suficient pentru a efectua o toracenteza diagnostica.

Ecografia poate fi folosita pentru a localiza fluidul pentru toracenteza. Fluidul apare inchis sau negru la ecografie. Se va masura grosimea lichidului. Puroiul este mai dens si are mai multe umbre. Uneori benzile fibrinoase pot fi vazute plutind in lichid. Alte structuri precum diafragmul si parenchimul pulmonar pot aduce informatii asupra plasarii acului pentru toracenteza. Pleurezia loculata este dificil de localizat la examen fizic dar poate fi identificata ecografic.

Scanarea CT a toracelui cu contrat delimiteaza suprafata pleurala si loculatiile fluidului. Ajuta la detectarea anomaliilor cailor respiratorii si ale parenchimului cum este obstructia endobronsica sau prezenta de abcese pulmonare.
Empiemul tipic este lenticular. Se pot demonstra pleureziile atipice de-a lungul mediastinului, pleura ingrosata, loculatiile in scizuri, septari sau bulele de gaz. Bulele de gaz in spatiul pleural sugereaza un empiem in contextul clinic adecvat.

Rezonanta magnetica este rar folosita in imagistica empiemului si a pleurezilor avind un grad de diagnostic al empiemului moderat. Poate fi utila pentru evaluarea ingrosarii membranei pleurale cind administrarea de material de contrast este contraindicata.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abces pulmonar gigant, chist aerian supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar excavat, supuratii pulmonare difuze, mezotelioame difuze, hernii si eventratii diafragmatice, tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, chist hidatic, hemotorax, chilotorax, hidaticotorax.

Tratament

Tratamentul pleureziilor parapneumonice se adreseaza controlului infectii si implica frecvent drenajul fluidului plural si reexpansionarea plaminului afectat.

Terapia antibiotica

Selectarea terapiei antibiotice adecvate se bazeaza pe coloratia Gram si cultura lichidului pleural, tousi deoarece un numar mare de pacienti au primit deja antibiotic la momentul toracentezei este necesara o selectie empirica a celor mai indicate antibiotice. Aceasta se face in functie de cei mai comuni patogeni care determina pneumonia la virsta data a pacientului si zona geografica. Cind se identifica organismul se practica modificarea antibioticului in functie de sensibilitate. Pacientii cu empiem pleural trebuie sa primeasca o durata mai lunga de timp antibiotice similar cu pneumonia necrotizanta, dar raspunsul la terapie determina durata tratamentului. Pacientul primeste 10-14 zile antibiotic intravenoase si pina cind nu mai este febril, nu necesita suplimentarea oxigenului si raspunde la terapie.
Continuarea antibioticelor orale poate fi recomandata pentru inca 1-3 saptamini dupa ameliorare dar nu este indicata pentru infectii mai putin complicate. Se folosesc cefalosporine de a doua generatie: cefuroximul cu acoperire buna pe majoritatea organismelor stafilococice si streptococice, agentii cei mai comuni cauzativi, fiind astfel primul antibiotic selectat. In situatiile in care aspiratia sau infectia anaeroba este cauza pneumoniei se foloseste clindamicina. Vancomicina poate fi considerata cind se suspecteaza sau confirma S.aureus meticilin-rezistent.

Drenajul terapeutic

Cea mai controversata optiune terapeutica este identificarea pacientilor care necesita drenaj pleural si selectarea interventiei de drenaj adecvate. Niciun studiu clinic nu a contestat eficient tratamentul antibiotic fara drenaj fata de actualele tehnici de drenaj. Toracenteza diagnostica si drenajul pe tub sunt terapii eficiente in peste 50% dintre pacienti. Drenajul prompt a unei pleurezii libere previne dezvoltarea de loculatii si strat fibrinos. Inlaturarea tubului cind plaminul s-a reexpansionat si incetarea drenajului sunt urmatorii pasi. Daca fluidul nu este liber se efectueaza alte teste imagistice pentru a defini mai bine afectarea spatiului pleural.

Fibrinoliza pleurala

Numeroase studii au documentat eficacitatea fibrinoliticelor intrapleurale pentru a trata tuburile de toracostomie blocate, a creste drenajul in pleureziile multiloculate si a liza adeziunile, totusi primele studii raporteaza folosirea urokinazei, inainte de 1998 si a activatorului tisular al plasminogenului cel mai frecvent tratament fibrinolitic actual. Folosirea TPA este bine tolerata, eficienta si mai ieftina decit chirurgia.

Terapia chirurgicala

Pentru pleureziile parapneumonice necomplicate interventia chirurgicala este rar indicata, totusi pleureziile multiloculate, persistente, simptomatice pentru care terapia initiala a fost intirziata vor necesita mai mult decit interventie conservatoare.

Toracotomia:
Literatura chirurgicala sustine folosirea toracotomiei in inlaturarea stratului fibrinos pleural si in liza adeziunilor, daca pacientul nu raspunde prompt la tratment. Morbiditatea de lunga durata este redusa de acest abord mai agresiv dar mai scump si morbiditate de scurta durata mai ridicata. Acest regim de tratament este foarte eficient cu rata de succes de 95% la pacientii cu pleurezii fibrinopurulente. Ramine tratamentul de electie al empiemului avansat.

Chirurgia video-asistata toracoscopica - VATS:
S-a dovedit a fi o metoda eficienta si mai putin invaziva pentru procedura de decorticare limitata. Debridarea toracoscopica imita atent toracotomia deschisa si drenajul. Inlaturarea mecanica a materialului purulent si ruperea adeziunilor poate fi usor atinsa prin aceasta cale. VATS determina ameliorarea mai rapida a simptomelor, eliberarea rapida din spital si semnificativ mai putin disconfort si morbiditate. In ciuda beneficiilor, un mic procent dintre pacienti vor progresa si necesita toracotomie.

Drenajul prin toracotomie:
Este abordul definitiv cu eliberare mecanica a stratului pleural fibrinos si liza adeziunilor. Studiile de decorticare si debridare arata eficacitate de 95% pentru empiemul in stadiul fibrinopurulent.

Rezectia de coasta si drenajul deschis al spatiului pleural:
Drenajul deschis al spatiului plural poate fi folosit cind drenajul inchis pe tub al infectiei este inadecvat iar pacientul nu raspunde la agentii trombolitici intrapleurali. Aceasta procedura este recomandata doar cind pacientul este prea bolnav pentru a tolera decorticarea. Rezectia a 1-3 coaste de deasupra cavitatii empiemului si introducerea unui tub larg in cavitate care va drena intr-o punga de colostoma reprezinta pasii procedurii. Acesti pacienti au o plaga toracica deschisa pentru o perioada lunga de timp. Timpul de vindecare este mai lung fata de decorticare.

Prognostic

Cei mai multi pacienti se recupereaza dar mortalitatea ramine aproximativ 10%. Terapia antibiotica adecvata si drenajul precoce al fluidului pleural sunt cruciale pentru recuperare. Aproximativ 25% dintre pacienti necesita interventie chirurgicala, incluzind decorticare si drenaj deschis.