Empiemul subdural

Empiemul (sau MPM-ul) reprezinta o acumulare de puroi intr-o cavitate naturala din organism. Empiemul subdural este o colectie de puroi in spatiul dintre dura mater si arahnoida. Majoritatea empiemelor cerebrale (95%) sunt situate la nivelul creierului, mai ales in zona lobului frontal. Restul empiemelor de 5% sunt localizate la nivelul maduvei spinarii.

Empiemul subdural reprezinta o mare urgenta neurochirurgicala, iar tratamentul consta in indepartarea colectiei septice prin intermediul gaurilor de trepan urmate de drenajul spatiului subdural, la toate aceste manevre adaugandu-se antibioterapia. Inainte de descoperirea antibioticelor, aceasta afectiune se insotea de o mortalitate crescuta, aproape toti pacientii afectati decedand.

Actualmente mortalitatea a scazut intre 10-20%. Empiemele sunt deseori o complicatie a infectiilor din zona otolaringologica si se intalnesc cu o frecventa mai mare la barbatii cu varste intre 20-40 de ani. Ca si frecventa, empiemul cerebral reprezinta aproximativ 15-22% din totalul infectiilor intracraniene, factor predispozant fiind sinuzita.

Etiologie

Cei mai frecventi agenti patogeni responsabili de aparitia unui empiem subdural sunt streptococii aerobi si anaerobi care se intalnesc la mai mult de jumatate dintre pacienti. Restul empiemelor sunt date de stafilococi, bacili Gram-negativi aerobi si anaerobi. La internare, atunci cand se introduce antibioterapia empirica de urgenta, microorganismul responsabil poate fi banuit in functie de localizarea anatomica a focarului infectios de vecinatate. Streptococii sunt responsabili de dezvoltarea empiemelor pe seama unui focar infectios otorinogen. Empiemele care apar in urma traumatismelor cranio-cerebrale sau interventiilor neurochirurgicale sunt cauzate cel mai frecvent de stafilococi si bacili Gram-negativi aerobi. In cazuri mai rare o meningita se poate complica cu un empiem subdural, in aceasta situatie agentul etiologic fiind Streptococcus pneumoniae sau Haemophilus influenzae. Alti agenti etiologici rari care sunt implicati in aceasta afectiune sunt unele tulpini de Salmonella, Neisseria meningitidis, Campylobacter fetus, tulpini de Pasteurella si de Actinomices.

Factorii de risc

Cel mai frecvent empiemul subdural se dezvolta pe seama unei sinuzite paranazale sau in urma unei otite medii sau otomastoiditei cronice. Bineinteles ca empiemul nu apare la toti bolnavii cu aceste afectiuni, ci poate surveni ca si complicatie in cazul unui organism imunotarat sau care prezinta defecte congenitale de comunicare a spatiului subarahnoidian cu aceste cavitati sau in urma unor manevre chirurgicale. Sinuzitele paranazale contin stafilococi alfa-hemolitici, stafilococi aurii, streptococi anaerobi si unele tulpini de Enterobacteriaceae. Otita medie si mastoidita sunt determinate de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, streptococi alfa-hemolitici si tulpini de Bacteroides.

Alti factori de risc pentru empiemul subdural sunt traumatismele cranio-cerebrale, interventiile neurochirurgicale, infectiile pulmonare cronice si mai rar meningita. Traumatismele si infectiile postchirurgicale contamineaza spatiul subarahnoidian cu stafilococi aurii, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae. Focarele de infectie pulmonara pot disemina pe cale hematogena germeni ca Streptococcus pneumonia si Klebsiella pneumoniae. In meningita cei mai frecventi agenti etiologici responsabili de empiem subdural sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis.

Fiziopatologie

Spatiul subdural este un spatiu virtual, situat intre arahnoida si duramater si este impartit in mai multe compartimente de catre foramen magnum, cortul cerebelului, baza creierului si coasa creierului. De cele mai multe ori infectia de la un focar (invecinat sau de la distanta) disemineaza in spatiul subdural prin intermediul venelor emisare care nu prezinta valve. Alta modalitate de contaminare a spatiului subdural este prin extinderea unei osteomielite a craniului (de obicei in cazul unei mastoidite).

Cele mai multe forme de empiem subdural se dezvolta supratentorial. Sinuzita paranazala este de departe un factor de risc important in empiemul subdural. Sinuzita paranazala (sau maxilara) afecteaza si sinusurile etmoidale si sinusul frontal si sfenoidal, din cauza vecinatatii, iar acest lucru amplifica potentialul aparitiei unui empiem subdural. Sinusurile frontal si sfenoidal sunt separate de dura mater doar printr-o lama osoasa foarte subtire, iar un proces infectios sinusal poate osteoliza rapid aceasta bariera fragila.

Mastoidita sau infectiile urechii medii determina empieme subdurale la aproximativ 10-20% dintre pacienti, mai ales daca nu sunt tratate. Interiorul mastoidei are o structura poroasa, o structura formata din niste lame osoase foarte fine. In caz de infectie (mastoidita) aceste lame se lizeaza rapid si va fi afectat si peretele osos care separa mastoida de duramater. Se poate creea astfel o comunicare directa cu interiorul cutiei craniene, dezvoltandu-se abcese sau empieme. In cazul otitei ca factor cauzator, empiemul se localizeaza initial in jurul cortului cerebelului.

Meningita bacteriana determina foarte rar un empiem si poate urma unui revarsat subdural initial steril. Aceasta cauza de empiem se intalneste mai mult la copii. Alti factori predispozanti sunt traumatismele cranio-cerebrale, interventiile neurochirurgicale sau nazale, folosirea dispozitivelor de tractiune craniana si infectarea unui hematom subdural deja existent. Empiemele cu surse de infectie situate la distanta sunt si ele destul de rare, mai frecvent implicate fiind infectiile intratoracice cronice.

Odata ce empiemul prinde contur, acesta incepe sa se extinda de-a lungul coasei creierului si pe suprafetele convexitatilor. De obicei se dezvolta unilateral. Prin expansiune determina aparitia hipertensiunii intracraniene si poate sa penetreze intracerebral. Ca si manifestari anatomopatologice de insotire, se poate dezvolta edemul cerebral si o tromboflebita septica a venelor corticale sau a sinusurilor venoase durale ce poate duce la o hemoragie subdurala, infarct cerebral, edem cerebral sau la o herniere transtentoriala.

Manifestari clinice

Semnele si simptomele unui empiem subdural sunt in relatie cu prezenta unei hipertensiuni intracraniene, iritatia meningeala si a inflamatiei corticale focale. La aceste semne si simptome se adauga si acelea ale afectiunii determinante (sinuzita, otita, otomastoidita). Pacientul se prezinta la medic cel mai adesea cu febra 380-390C, cefalee, confuzie, stupoare, hemipareza sau hemiplegie, greata si varsaturi, ambliopie (slabirea vederii cauzate de leziuni ale mediilor transparente).

La anamneza se observa ca pacientul a prezentat in antecedente un episod recent de sinuzita, otita, mastoidita, meningita, abces intracranian sau infectie pulmonara. Pacientii au o stare de oboseala nespecifica cu cateva zile sau saptamani inainte ca boala sa se manifeste.

Cefaleea initial este localizata la nivelul sinusului sau urechii infectate, dar apoi se generalizeaza. Varsaturile apar in contextul cresterii presiunii intracraniene si apar dimineata la trezire si de regula nu se insotesc de greata.
Starea de constienta este afectata de timpuriu, pacientul fiind confuz, stuporos, iar in cazuri avansate de boala poate intra in starea de coma.

Manifestarile neurologice de focar apar in 1-2 zile de la debutul tabloului clinic, mai frecvent intalnindu-se hemipareza sau hemiplegia. In cazul empiemului care se dezvolta in jurul coasei creierului se intalnesc pareze si contracturi ale membrului inferior de aceeasi parte cu empiemul. La sugari, empiemul se insoteste de o bombare evidenta a fontanelei anterioare.

La examenul clinic se constata meningism si semne de iritatie meningeala la majoritatea pacientilor (redoarea cefei, semnul Kernig si semnul Brudzinski pozitiv, vezi articolul „Meningita bacteriana”), edem papilar la examenul fundului de ochi, paralizie de nerv III, IV sau VI, hemianopsie homolaterala. La jumatate din pacienti se intalnesc crize convulsive focale sau generalizate.
Daca nu se instituie rapid tratamentul, este posibil ca din cauza cresterii presiunii intracraniene sa hernieze amigdalele cerebeloase, intunecand foarte mult prognosticul. In cazul empiemelor aparute dupa un traumatism cranio-cerebral sau dupa o interventie neurochirurgicala sau la pacientii care au urmat in prealabil o cura de antibiotice, tabloul clinic este mai sters, nu evolueaza cu toate semnele si simptomele descrise.

Diagnostic de laborator

Hemoleucograma arata o leucocitoza a sangelui periferic. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) este crescut. Este indicat sa se faca hemoculturi pentru organismele aerobe sau anaerobe. Punctia lombara nu este de regula indicata in aceasta situatie, pe de o parte deoarece modificarile lichidului cefalorahidian sunt nespecifice si nu ofera informatii de mare valoare, iar pe de alta parte poate determina o herniere a structurilor cerebrale din cauza presiunii intracraniene crescute.

Examinarea lichidului cefalorahidian in empiem ne arata: pleiocitoza moderata cu neutrofilie, concentratia proteinelor peste 100mg/dl, concentratia glucozei <40mg/dl. Doar daca se suspicioneaza coexistenta unei meningite se poate incerca o punctie lombara. Din punct de vedere imagistic, radiografia simpla de craniu poate pune in evidenta o sinuzita sau o mastoidita daca ele exista.

Explorarea imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) este metoda imagistica de electie si este superioara computer-tomografiei (CT), deoarece ofera o mai mare claritate detaliilor morfologice si poate detecta empiemele care nu apar la CT. De asemenea, IRM poate sa faca diferenta intre empiemul subdural si abcesul epidural. Pentru identificarea sinuzitelor si otitelor, CT este superioara IRM in imagistica sistemului osos.

Diagnosticul diferential se face cu encefalomielita acuta diseminata, accidentul vascular cerebral cardioembolic, anevrismul cerebral, sindromul sinusului cavernos, encefalita cu virusul Herpes simplex, hemoragia intracraniana, abcesul epidural intracranian, hematomul subdural.

Tratament

Empiemul subdural reprezinta o urgenta chirurgicala.

Antibioterapia de urgenta care se administreaza pacientului imediat dupa internare trebuie orientata in functie de sursa de infectie suspicionata. Antibioterapia se administreaza atat pre cat si postoperator. Antibioterapia empirica include penicilina G si/sau metronidazol. Asocieri recomandate:

• in caz de sinuzite, otita medie, otomastoidita sau infectii pulmonare se administreaza: peniciline rezistente la beta-lactamaze plus metronidazol plus o cefalosporina de generatia III.
• in caz de traumatisme cranio-cerebrale, infectii postchirurgicale si meningita se administreaza: vancomicina plus o cefalosporina de generatia III.

Penicilinele rezistente la beta-lactamaze sunt: nafcilina care se administreaza in doza de 1, 5 g/4 ore intravenos, vancomicina care se administreaza in doza de 1 g/12 ore intravenos. Metronidazolul se administreaza in doza de incarcare de 15 mg/kg urmata de administrarea a 7, 5 mg/kg intravenos la fiecare 6 ore.

Tratamentul medical trebuie insotit neaparat de cel chirurgical. Se fac gauri de trepan urmate de drenajul spatiului subdural. Se fac culturi din materialul purulent extras, folositoare pentru o antibioterapie tintita. Daca se face o craniotomie, trebuie facuta o deschidere larga pentru a permite explorarea adecvata a tuturor ariilor in care se suspicioneaza existenta puroiului subdural

Ca si tratament adjuvant, se administreaza anticonvulsivante ca fenobarbital pentru tratarea sau prevenirea crizelor convulsive. Presiunea intracraniana crescuta trebuie de asemenea controlata prin utilizarea preoperatorie a manitolului, dexametazonei si hiperventilatiei. Glucocorticoizii ar trebui administrati cu prudenta din cauza riscului de infectie recurenta.

Prognostic

Mortalitatea produsa de empiemul subdural este cuprinsa intre 15 si 20%. Sechelele neurologice ca hemipareza sau afaziile invalidante se intalnesc la mai putin de un sfert dintre pacienti. O parte dintre bolnavi mai prezinta crize convulsive si dupa tratamentul empiemului. Coma la momentul internarii, initierea intarziata a terapiei antimicrobiene si varsta mai mica de 10 ani a pacientului intuneca prognosticul. Prognosticul este mult mai favorabil daca tratamentul empiric se initiaza precoce, se intervine rapid neurochirurgical si daca starea de constienta nu este puternic alterata.