Tamponada cardiaca

Tamponada cardiaca reprezinta o conditie patologica amenintatoare de viata prin compresia rapida sau lenta a inimii datorita acumularii pericardice de lichid, puroi, singe, cheaguri de singe sau gaz, ca rezultat al epansamentului pericardic, traumei sau rupturii cardiace.

Cauzele care produc tamponada cardiaca si pericardita sunt diferite.

Intelegerea modificarilor fiziopatologice produse in cadrul tamponadei este esentiala pentru diagnostic si tratament. Initial intervine compresia rapida sau lenta a inimii ca rezultat al cresterii presiunii intrapericardice. Continutul pericardic atinge limita volumului maxim pericardic.

Pericardul va deveni inextensibil la un moment dat, facind inima sa intre in competitie cu continutul pericardic in crestere fata de volumul pericardic fix. Pe masura ce camerele inimii devin progresiv mai mici, iar complianta miocardica diastolica scade, reintoarcerea venoasa la inima se reduce, egalizind presiunea camerelor inimii si pe cea a sacului pericardic destins.

Tamponada critica este o forma de soc cardiogenic, iar diagnosticul diferential poate fi eluziv. Deoarece majoritatea simptomelor sunt nespecifice, tamponada trebuie suspectata in multe contexte: la pacientii care au suferit traumatisme in zona pieptului, in cazul hipotensiunii la pacientii cu boala pericardica.

Tahipneea si dispneea care progreseaza la „foamea de aer” in repaus sunt simptome de baza. Majoritatea pacientilor sunt obositi si palizi la prezentare si pot relata simptome precum anorexie, disfagie, tuse. Simptomul initial poate fi si una dintre consecintele tamponadei cardiace-insuficienta renala. In cazuri severe in care lichidul s-a acumulat brusc, bolnavii pot fi inconstienti si pot prezenta convulsii.

Tamponada cardiaca este o conditie patologica periculoasa care necesita internare in spital. Scopul tratamentului cuprinde: salvarea vietii pacientului, ameliorarea functiei cardiace, rezolvarea simptomelor si tratarea tamponadei alaturi de cauza acesteia.

Tratamentul implica de obicei o procedura de drenaj a fluidului acumulat intrapericardic-pericardiocenteza, rezectia unei portiuni a pericardului - pericardiectomie sau crearea unei ferestre pericardice.

Se vor administra fluide intravenoase pentru a mentine presiunea arteriala normala pina la momentul efectuarii interventiei chirurgicale. De asemenea toti pacientii vor primi suplimentare cu oxigen si medicamente inotrope, care cresc forta de contractie a inimii, dar nu si rezistenta vasculara sistemica.

Pentru persoanele cu risc de tamponada cardiaca se indica o terapie profilactica care cuprinde administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene care sa previna acumularea de fluid intrapericardic, precum si o educatie medicala a bolnavilor pentru a recunoaste din timp tabloul clinic al tamponadei si posibilitatea adresarii imediate la medic.

Complicatiile tamponadei cardiace cuprind: edemul pulmonar, socul cardio-vascular si decesul. Recunoasterea precoce in evolutie a simptomelor de instalare a tamponadei este cruciala pentru reducerea morbiditatii si a mortalitatii. Netratata, tamponada cardiaca este rapid fatala.

Patogenie

Pericardul reprezinta membrana care acopera la exterior inima. Acesta este compus din doua straturi - visceral si parietal. Spatiul intrapericardic contine in mod normal 50 ml de ultrafiltrat seric. Epansamentul pericardic poate fi de natura seroasa, serosanguinolenta, hemoragica sau chiloasa.

Modificarile fiziopatologice din cadrul tamponadei cardiace urmeaza trei faze evolutive:

• faza I: acumularea de lichid pericardic care determina micsoarea ventriculului si cresterea presiunii de umplere ventriculara; in aceasta faza presiunea de umplere ventriculara dreapta si stinga este mai mare decit presiunea intrapericardica
• faza II: prin acumularea progresiva de lichid, presiunea intrapericardica creste, depasind-o pe cea de umplere ventriculara, rezultind o reintoarcere venoasa la inima scazuta
• faza III: are loc in continuare scaderea debitului cardiac, prin atingerea echilibrului presiunilor pericardice si ventriculare stingi de umplere.

Procesele fiziopatologice care vor urma si care determina tamponada cardiaca sunt datorate scaderii marcate a umplerii diastolice prin insuficienta destinderii murale a ventriculilor care nu pot invinge presiunea crescinda a lichidului intrapericardic.
Reintoarcerea venoasa sistemica la inima este afectata. Deoarece inima este compresata in cadrul contractiei cardiace prin presiunea pericardica crescuta, intoarcerea venoasa sistemica este scazuta si se dezvolta colapsul atrial drept. Patul vascular pulmonar este un circuit vast si compliant, va primi singele care se acumuleaza in circulatia venoasa, pe seama umplerii ventriculare stingi. Rezultatul este scaderea debitului cardiac si a reintoarcerii venoase.

Cantitatea de fluid pericardic necesar pentru a interveni functiei de pompa a inimii depinde de rata cu care se acumuleaza acesta si de complianta pericardului. Acumularea rapida a unei cantitati mici de 150 ml de fluid poate determina o crestere marcata a presiunii intrapericardice si poate afecta sever debitul cardiac. In timp ce o cantitate de 1.000 ml de lichid care se acumuleaza intr-o perioada lunga de timp poate sa nu determine efecte semnificative asupra umplerii diastolice a inimii, prin dezvoltarea adaptarii pericardului si maririi volumului acestuia. Un pericard mai compliant poate permite acumularea unei cantitati considerabile de lichid intr-o perioada lunga de timp fara alterari hemodinamice.

Cauze

Pentru majoritatea pacientilor, bolile maligne sunt cele mai comune cauze de tamponada pericardica. Tamponada poate aparea ca rezultat al oricarui tip de pericardita:

• infectie HIV, virale, fungice, bacteriene
• farmacologice: hidralazina, procainamida, minoxidil, izoniazida
• interventii coronariene chirurgicale
• trauma, interventii chirurgicale cardiovasculare
• infarct miocardic, ruptura miocardica, sindromul Dressler
• colagenoze: lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, dermatomiozita, artrita reumatoida
• terapia de iradiere, uremie, pericardite idiopatice
• iatrogene-dupa biopsie sternala, implantare transvenoasa de peacemaker, pericardiocenteza
• complicatie a chirurgiei jonctiunii esofagogastrice - antireflux
• pneumopericard prin ventilatie mecanica sau fistula gastropericardica
• insuficienta renala, anevrism aortic, hipotiroidism, tumora cardiaca.

Semne si simptome

Simptomele variaza in functie de cauza declansatoare a tamponadei si de forma acuta sau cronica a acesteia. Pacientii cu forma acuta se pot prezenta cu dispnee, tahicardie si tahipnee. La unii se observa extremitati reci si cianotice datorita hipotensiunii arteriale.

Anamneza poate sa conduca spre evidentierea unei etiologii probabile de pericardita lichidiana care poate conduce la tamponada. Pacientii cu neoplasme sistemice se prezinta cu scadere in greutate, oboseala sau anorexie. Durerea precordiala poate fi simptomul predominant la bolnavii de pericardita sau infarct miocardic. Durerea musculoscheletala sau febra pot fi prezente la pacientii cu o afectiune a tesutului conjunctiv. Istoricul de insuficienta renala poate conduce la o uremie drept cauza a pericarditei lichidiene. Medicatia bolnavului poate fi un indiciu pentru pericardita. Interventiile coronariene, cardiovasculare sau truma toracica pot conduce la acumularea rapida de lichid intrapericardic. La pacientii cu istoric de abuz intravenos farmacologic sau infectii oportuniste se suspecteaza infectia HIV. Tuberculoza poate fi indicata de simptome precum febra, transpiratii nocturne si scadere in greutate.

Examenul fizic

Jugularele distensionate sunt un element frecvent intilnit la pacientii cu tamponada. Tahicardia, tahipneea si hepatomegalia sunt observate la peste 50% dintre pacientii cu tamponada cardiaca, iar asurzirea zgomotelor cardiace si frecatura pericardica la peste o treime dintre acestia.

Triada Beck a compresiunii acute cardiace cuprinde semne si simptome ale presiunii venoase jugulare crescute, hipotensiune si zgomote cardiace diminuate. Aceste elemente rezulta prin acumularea rapida a lichidului pericardic. Aceasta triada este tipica pentru pacientii cu tamponada acuta.

Pulsul paradoxal reprezinta cresterea peste 12 mm Hg sau 9% a scaderii presionale sanguine sistemice normale in inspir. Paradoxul consta in faptul ca atunci cind se asculta bataile inimii in timpul inspirului, pulsul diminua sau nu mai este palpat la anumite batai ale inimii, in timp ce zgomotul Z1 este auscultat intotdeauna. Pulsul paradoxal mai poate fi observat si in alte conditii patologice, cum ar fi pericardita constrictiva, boala pulmonara obstructiva severa, cardiomiopatia restrictiva, embolismul pulmonar, respiratiile rapide, infarct ventricular drept cu soc.

Semnul Kussmaul reprezinta o crestere paradoxala a distensiei venoase si presiunii in inspir. Este observat mai ales la pacientii cu pericardita constrictiva dar si la cei cu tamponada cardiaca.

Semnul Ewart cunoscut si drept semnul Pins este observat la pacientii cu epansamente pericardice masive. Este descris ca o zona de matitate, cu zgomote respiratorii bronsice si bronhofonie inferior de unghiul omoplatului drept.

Disforia este caracterizata de modificari comportamentale precum anxietate, expresie faciala alterata, stare de neliniste, hiperactivitate, senzatie de moarte iminenta.

Alte semne si simptome includ:

• ameteli, sincope, palpitatii
• ascita, tegumente palide sau cianotice
• cefalee moderata, disconfort precordial ameliorat de aplecarea inainte.

Tamponada cardiaca prezinta si citeva forme clinice.

Tamponada cardiaca cu presiune scazuta apare la presiunea diastolica de 6-12 mm Hg si este prezenta la pacientii cu hipovolemie si afectiuni sistemice severe, hemoragii, cancer sau hipovolemie dupa diureza. Pacientii sunt slabiti si normotensivi, cu dispnee la exercitiu fizic si fara puls paradoxal, dar cu fluctuatii respiratorii caracteristice la fluxul Doppler transvalvular diastolic.

Tamponada cardiaca hipertensiva cu toate elementele diagnostice clasice apare la presiuni arteriale foarte mari, peste 200 mm Hg si este consecinta activarii beta-adrenergice. Pacientii afectati prezinta antecedente de hipertensiune arteriala.

Tamponada cardiaca regionala apare atunci cind oricare dintre regiunile cardiace este compresata prin epansamente locale. Este acompaniata de adeziuni pericardice localizate, mai ales dupa chirurgia cardiaca. Ocazional modificarile tipice hemodinamice sunt gasite in camerele compresate. Totusi aceasta forma poate determina tamponada clasica, prin ingrosarea pericardului neimplicat.

Tamponada cardiaca locala dupa infarctul miocardic drept poate afecta selectiv inima dreapta, cu presiune atriala dreapta mai mare decit presiunea atriala stinga.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea creatininkinazei si isoenzimelor sale, acestea sunt crescute in infarctul miocardic si trauma cardiaca
• profilul analizelor renale pentru a diagnostica uremia
• hemoleucograma, testele de coagulare: timpul de protrombina si tromboplastina partial activata
• testele de detectare a anticorpilor antinucleari, VSH-ul, factorul reumatoid utile pentru a diagnostica o boala a tesutului conjunctiv
• testarea pentru infectia HIV/SIDA
• testarea la tuberculina.

Studii imagistice

Electrocardiograma poate evidentia:

• tahicardia sinusala, complexe QRS cu microvoltaj
• alternanta electrica: complexe QRS alternante cu o ratie de 2:1, datorita miscarii inimii in sacul pericardic cu lichid
• depresia segmentului PR.

Radiografia toracica poate arata cardiomegalie, cord „in carafa”, calcificari pericardice si urme ale traumatismelor toracice.

Ecocardiografia -2D permite observarea unui spatiu pericardic posterior si anterior a ventriculului drept liber ecogenic. Dupa chirurgia cardiaca poate fi observata o acumulare lichidiana posterioara fara epansament important anterior. Poate detecta colapsul precoce a peretelui ventricular drept liber, colapsul distolic tardiv a atriului drept, cordul care pluteste in sacul pericardic, pseudohipertrofia ventriculului sting, o cresterea cu 40% a fluxului drept in inspir si o scadere cu peste 25% a fluxului mitral in inspir.

Tomografia computerizata arata compresia sinusurilor coronare, ca un marker precoce al tamponadei cardiace.

Puls-oximetria este caracterizata de variabilitate respiratorie a undelor inregistrate la pacientii cu puls paradoxal.

Proceduri efectuate

Cateterizarea Swan-Ganz - Cateterul este un tub gol, subtire elastic care este plasat in inima dreapta pentru a monitoriza functia cardiaca si fluxul sanguin. Se face sub sedare usoara si cu anestezie locala. Se va insera cateterul prin abord femural venos in zona inghinala sub ghidaj radiologic. Cateterul traverseaza doua valve cardiace: tricuspida si pulmonara si este plasat in vena pulmonara. In timpul procedurii functia cardiaca este controlata prin monitorizare electrocardiografica continua. Complicatiile care pot interveni sunt: lezarea venei de abord, punctia pulmonara daca se folosesc venele gitului sau toracice, aritmii, hipotensiune, infectie, embolism, formare de cheaguri.

Examenul histologic poate fi de ajutor pentru eludarea diagnosticului, mai ales in cazul tuberculozei. Culturile din lichidul pericardic d-au rar rezultate pozitive pentru micobacterii. La examenul bioptic granuloamele tuberculoase sunt frecvente la pacientii cu pericardita. In general citologia lichidului pericardic depinde de boala de baza.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: socul cardiogenic, diversele tipuri de pericardita lichidiana si constrictiva, embolismul pulmonar, pneumotoraxul sub tensiune.

Tratament

Tamponada cardiaca este o urgenta medicala. Toti pacientii trebuie internati la terapie intensiva si monitorizati.

Terapia medicala

Aceasta cuprinde urmatoarele actiuni:

• administrarea de oxigen pe masca
• administrarea de singe, plasma, dextran sau ser fiziologic pentru a mentine volumul intravascular adecvat
• repaus la pat cu membrele inferioare ridicate, pentru a ajuta la intoarcerea venoasa
• administrarea de medicamente inotrope (dobutamina) pentru a asigura contractia eficienta cardiaca.

Terapia chirurgicala

Indepartarea lichidului pericardic reprezinta terapia definitiva si poate fi efectuata prin urmatoarele metode:

Drenajul subxifoidian percutan de urgenta. Este o procedura de urgenta efectuata in situatii amenintatoare de viata. Abordul subxifoidian este extrapleural si este cel mai sigur pentru pericardiocenteza oarba. Se va insera un ac special la un unghi de 45 de grade in piele, linga unghiul sting xifocostal, cu bratul sting indreptat inainte. Efectuata in urgenta, aceasta procedura are o mortalitate de 4% si o rata a complicatiilor de 17%.

Pericardiocenteza ghidata echografic este efectuata in spatiul sting intercostal. Se va evita marginea inferioara a coastei superioare pentru a nu leza pachetul neurovascular. Se lasa pe loc un tub de dren.

Pericardiotomia cu balon percutana. Poate fi efectuata prin abord similar ca cel pentru peracenteza echo-ghidata, in care balonul este folosit pentru a creea o fereastra pericardica.

Pentru pacientii instabili hemodinamic sau cei cu tamponada recurenta se poate opta pentru crearea chirurgicala a unei ferestre pericardice, sclerozarea pericardului, pericardiocenteza, sunt pericardio-peritoneal sau pericardectomie.

Crearea chirurgicala a unei ferestre pericardice implica deschiderea chirurgicala a unei comunicari intre spatiul pericardic si spatiul pleural. Toracotomia sau pericardiotomia deschisa pot fi necesare in anumite cazuri.

Pericardiocenteza sau sclerozarea pericardului. Reprezinta o optiune terapeutica pentru pacientii cu epansament pericardic recurent sau tamponada. Prin cateterul intrapericardic se instileaza corticosteroizi, tetraciclina, medicamente antineoplazice, in spatiul pericardic.
Dupa pericardiocenteza se lasa drenul intrapericardic dupa sterilizarea tegumentului si atasarea la o punga de colectare. Se poate lasa restant 1-2 zile.

Suntul pericardio-peritoneal poate fi indicat la unii pacienti cu epansament pericardic malign.

Pericardectomia reprezinta rezectia pericardului prin sternotomie mediana sau toracotomie stinga. Este utilizata mai rar.

Terapia profilactica

Pentru pacientii care sunt cunoscuti cu risc de tamponada cardiaca se indica administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene pentru a preveni formarea de lichid si progresia spre tamponada cardiaca. Bolnavii trebuies instruiti pentru a recunoaste simptomele instalarii tamponadei cardiace, in scopul de a se adresa cit mai rapid medicului si a preveni complicatiile acesteia: edemul pulmonar, socul cardiovascular si decesul.