Tamponada cardiaca

Tamponada cardiaca reprezinta o conditie patologica amenintatoare de viata prin compresia rapida sau lenta a inimii datorita acumularii pericardice de lichid, puroi, singe, cheaguri de singe sau gaz, ca rezultat a epansamentului pericardic, traumei sau rupturii cardiace.
Cauzele tamponadei cardiace si cele ale pericarditei sunt diferite.

Intelegerea modificarilor fiziopatologice produse in cadrul tamponadei este esentiala pentru diagnostic si tratament. Initial intervine compresia rapida sau lenta a inimii ca rezultat a cresterii presiunii intrapericardice. Continutul pericardic atinge limita volumului maxim pericardic. Pericardul va deveni inextensibil la un moment dat facind inima sa intre in competitie cu continutul pericardic in crestere fata de volumul pericardic fix. Pe masura ce camerele inimii devin progresiv mai mici iar complianta miocardica diastolica scade, reintoarcerea venoasa la inima se reduce, egalizind presiunea camerelor inimii si pe cea a sacului pericardic destins.

Tamponada critica este o forma de soc cardiogenic iar diagnosticul diferential poate fi eluziv. Deoarece majoritatea simptomelor sunt nespecifice, tamponada trebuie suspectata in multe contexte: la pacientii care au suferit traumatisme in zona pieptului, in cazul hipotensiunii la pacientii cu boala pericardica. Tahipneea si dispneea care progreseaza la „foamea de aer” in repaus sunt simptome de baza. Majoritatea pacientilor sunt obositi si palizi la prezentare si pot relata simptome precum anorexie, disfagie, tuse. Simptomul initial poate fi si una dintre consecintele tamponadei cardiace-insuficienta renala. In cazuri severe in care lichidul s-a acumulat brusc, bolnavii pot fi inconstienti si pot prezenta convulsii.

Tamponada cardiaca este o conditie patologica periculoasa care necesita internare in spital. Scopul tratamentului cuprinde: salvarea vietii pacientului, ameliorarea functiei cardiace, rezolvarea simptomelor si tratarea tamponadei alaturi de cauza acesteia.
Tratamentul implica de obicei o procedura de drenaj a fluidului acumulat intrapericardic-pericardiocenteza, rezectia unei portiuni a pericardului-pericardiectomie sau crearea unei ferestre pericardice.

Se vor administra fluide intravenoase pentru a mentine presiunea arteriala normala pina la momentul efectuarii interventiei chirurgicale. De asemenea toti pacientii vor primi suplimentare cu oxigen si medicamente inotrope, care cresc forta de contractie a inimii dar nu si rezistenta vasculara sistemica.

Pentru persoanele la risc de tamponada cardiaca se indica o terapie profilactica care cuprinde administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene care sa previna acumularea de fluid intrapericardic, precum si o educatie medicala a bolnavilor pentru a recunoaste din timp tabloul clinic al tamponadei si posibilitatea adresarii imediate la medic.

Complicatiile tamponadei cardiace cuprind: edemul pulmonar, socul cardio-vascular si decesul. Recunoasterea precoce in evolutie a simptomelor de instalare a tamponadei este cruciala pentru reducerea morbiditatii si a mortalitatii. Netratata tamponada cardiaca este rapid fatala.

Patogenie

Pericardul reprezinta membrana care acopera la exterior inima. Acesta este compus din doua straturi-visceral si parietal. Spatiul intrapericardic contine in mod normal 50 ml de ultrafiltrat seric. Epansamentul pericardic poate fi de natura seroasa, serosanguinolenta, hemoragica sau chiloasa.

Modificarile fiziopatologice din cadrul tamponadei cardiace urmeaza trei faze evolutive:
-faza I: acumularea de lichid pericardic care determina micsoarea ventriculului si cresterea presiunii de umplere ventriculara; in aceasta faza presiunea de umplere ventriculara dreapta si stinga este mai mare decit presiunea intrapericardica
-faza II: prin acumularea progresiva de lichid, presiunea intrapericardica creste, depasind-o pe cea de umplere ventriculara, rezultind o reintoarcere venoasa la inima scazuta
-faza III: are loc in continuare scaderea debitului cardiac, prin atingerea echilibrului presiunilor pericardice si ventriculare stingi de umplere.

Procesele fiziopatologice care vor urma si care determina tamponada cardiaca sunt datorate scaderii marcate a umplerii diastolice prin insuficienta destinderii murale a ventriculilor care nu pot invinge presiunea crescinda a lichidului intrapericardic.
Reintoarcerea venoasa sistemica la inima este afectata. Deoarece inima este compresata in cadrul contractiei cardiace prin presiunea pericardica crescuta, intoarcerea venoasa sistemica este scazuta si se dezvolta colapsul atrial drept. Patul vascular pulmonar este un circuit vast si compliant, va primi singele care se acumuleaza in circulatia venoasa, pe seama umplerii ventriculare stingi. Rezultatul este scaderea debitului cardiac si a reintoarcerii venoase.

Cantitatea de fluid pericardic necesar pentru a intervenii functiei de pompa a inimii depinde de rata cu care se acumuleaza acesta si de complianta pericardului. Acumularea rapida a unei cantitati mici de 150 ml de fluid poate determina o crestere marcata a presiunii intrapericardice si poate afecta sever debitul cardiac. In timp ce o cantitate de 1000 ml de lichid care se acumuleaza intro perioada lunga de timp poate sa nu determine efecte semnificative asupra umplerii diastolice a inimii, prin dezvoltarea adaptarii pericardului si maririi volumului acestuia. Un pericard mai compliant poate permite acumularea unei cantitati considerabile de lichid intro perioada lunga de timp fara alterari hemodinamice.

Cauze

Pentru majoritatea pacientilor, bolile maligne sunt cele mai comune cauze de tamponada pericardica. Tamponada poate apare ca rezultat a oricarui tip de pericardita:
-infectie HIV, virale, fungice, bacteriene
-farmacologice: hidralazina, procainamida, minoxidil, izoniazida
-interventii coronariene chirurgicale
-trauma, interventii chirurgicale cardiovasculare
-infarct miocardic, ruptura miocardica, sindromul Dressler
-colagenoze: lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, dermatomiozita, artrita reumatoida
-terapia de iradiere, uremie, pericardite idiopatice
-iatrogene-dupa biopsie sternala, implantare transvenoasa de peacemaker, pericardiocenteza
-complicatie a chirurgiei jonctiunii esofagogastrice-antireflux
-pneumopericard prin ventilatie mecanica sau fistula gastropericardica
-insuficienta renala, anevrism aortic, hipotiroidism, tumora cardiaca.