Prescrierea benzodiazepinelor și antipsihoticelor în ospicii pentru pacienții cu demență: risc crescut de mortalitate la 180 de zile

Un studiu de tip caz-control desfășurat pe o cohortă națională de rezidenți în aziluri cu boală Alzheimer și demențe asociate (ADRD), internați în ospicii, a analizat impactul inițierii benzodiazepinelor și antipsihoticelor asupra mortalității la 180 de zile. Deși beneficiile acestor medicamente în controlul agitației și delirului sunt recunoscute, datele privind siguranța lor în acest context rămân limitate, iar riscurile pot fi considerabile.
Îngrijirea paliativă prin ospicii a evoluat de la modelul inițial centrat pe cancer, ajungând să includă majoritar pacienți cu ADRD. Însă evoluția lentă și imprevizibilă a acestor afecțiuni îngreunează stabilirea momentului potrivit pentru internare în hospice. Duratele lungi de internare și dificultatea evaluării prognosticului ridică întrebări importante despre adecvarea și efectele tratamentelor simptomatice, în special a celor sedative, asupra supraviețuirii și calității vieții.

Despre studiu

Metodologie

• Studiu retrospectiv de tip caz-control, bazat pe o cohortă Medicare 100%.
• Perioada analizată: iulie 2014 – septembrie 2018, singura în care datele despre medicamente în hospice au fost disponibile.
• Populație: rezidenți în aziluri cu peste 100 zile de ședere, diagnosticați cu ADRD, nou internați în hospice.
• Au fost excluși pacienții cu expunere la benzodiazepine sau antipsihotice în cele 6 luni anterioare sau care au primit tratamentul doar în ultimele 3 zile de viață.

Obiectiv

Evaluarea asocierii dintre inițierea tratamentului cu benzodiazepine sau antipsihotice și mortalitatea la 180 de zile de la internarea în hospice.

Analize statistice

• Potrivire 1:1 a utilizatorilor cu non-utilizatori pe variabile cheie (vârstă, sex, scor de comorbiditate, funcție cognitivă etc.).
• Model de regresie Cox pentru estimarea hazardului de mortalitate, ajustat pentru covariate.
• Analize de sensibilitate cu scoruri de propensiune și ponderare IPTW.

Rezultate

Cohortă studiată

• Total pacienți incluși: 139.103 (vârstă medie: 87,6 ani; 75,8% femei).
• În cohortele potrivite: 26.872 perechi pentru benzodiazepine și 10.240 perechi pentru antipsihotice.
• Majoritatea pacienților aveau afectare cognitivă severă și dependență funcțională.
• Timp median până la inițiere: 3 zile de la internare în hospice pentru ambele clase medicamentoase.

Asocierea cu mortalitatea la 180 de zile

• Benzodiazepine: 73,6% dintre utilizatori au decedat până la 180 de zile comparativ cu 58,3% dintre non-utilizatori. Raport de risc: 1,41 (interval de încredere 95%: 1,38–1,44).
• Antipsihotice: 70,7% dintre utilizatori au decedat comparativ cu 63,3% dintre non-utilizatori. raport de risc: 1,16 (interval de încredere 95%: 1,12–1,20).
• Riscul crescut s-a menținut în toate analizele de sensibilitate, inclusiv după ajustarea prin scoruri de propensiune și excluderea utilizatorilor concomitenți ai celeilalte clase medicamentoase.
• Fiecare reînnoire de prescripție a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate (raport de risc per rețetă: 1,15 pentru benzodiazepine și 1,06 pentru antipsihotice).

Interpretare

Acest studiu oferă una dintre cele mai cuprinzătoare evaluări privind impactul inițierii tratamentului cu benzodiazepine și antipsihotice asupra supraviețuirii pacienților cu ADRD în aziluri. Riscul semnificativ crescut de mortalitate – de 41% pentru benzodiazepine și 16% pentru antipsihotice – atrage atenția asupra necesității reevaluării practicilor curente de prescriere în această populație vulnerabilă.

Deși confortul pacientului este o prioritate în îngrijirea paliativă, multe persoane cu ADRD trăiesc luni de zile după internare, iar efectele adverse ale acestor medicamente (sedare, căderi, aspirație, deteriorare cognitivă) pot compromite calitatea vieții. În plus, datele arată variații mari între agențiile de hospice în ceea ce privește ratele de prescriere, indicând lipsa unor practici standardizate.

Necesitatea unor ghiduri naționale de prescriere adaptate pentru demență devine evidentă, alături de dezvoltarea unor intervenții non-farmacologice și reluarea monitorizării utilizării medicamentelor în aziluri de către Medicare.

Limitări

• Posibil confounding rezidual (ex. severitatea simptomelor neobservabilă).
• Lipsa informațiilor despre durata tratamentelor (days supply) în hospice.
• Generalizabilitate limitată la pacienții din aziluri Medicare fee-for-service.
• Datele sunt din 2014–2018, perioadă ce poate să nu reflecte trendurile actuale.
• Nu au fost măsurate rezultate precum calitatea vieții sau povara simptomelor.

Concluzii

Inițierea tratamentului cu benzodiazepine sau antipsihotice în aziluri pentru pacienții cu ADRD a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate la 180 de zile. În lipsa unor dovezi solide privind beneficiile și având în vedere potențialele riscuri, este esențial ca aceste tratamente să fie utilizate cu precauție, în special în stadiile timpurii ale îngrijirii paliative. Rezultatele subliniază necesitatea unor politici și intervenții care să încurajeze practici de prescriere mai sigure și mai personalizate pentru pacienții cu demență în aziluri.