Prurit

Pruritul este termenul medical utilizat pentru a descrie senzația de mâncărime de la nivelul tegumentului (pielii).

Mâncărimea este o senzație neplăcută care induce nevoia de a freca sau scărpina zona respectivă, senzația de mâncărime fiind ameliorată în urma acestei acțiuni. În cazuri severe, pruritul poate afecta ritmul somn-veghe al pacientului, poate cauza anxietate sau depresie, reducând considerabil calitatea vieții acestuia. Scărpinarea constantă pentru a reduce senzația de mâncărime poate deteriora tegumentul (determinând escoriații, lichenificarea pielii) și reduce eficacitatea acestuia ca barieră protectivă. (1)

Pruritul este un simptom, o senzație subiectivă. Este importantă diferențierea pruritului de senzațiile de gâdilare, arsură, durere sau atingere. Pruritul poate fi fiziologic atunci când acțiunea de scărpinare îndepărtează un agent potențial periculos sau poate apărea din cauza unor medicamente sau afecțiuni psihiatrice, fiind de asemenea un simptom important în boli dermatologice sau sistemice. (2), (3)

Cauze și factori de risc

Pruritul este un mecanism fiziologic de autoprotecție asemănător altor senzații ca: durere, atingere, vibrații, cald și rece, protejând pielea de agenți externi periculoși. Această senzație poate să apară la nivelul pielii:

• direct - prin stimuli mecanici și termici;
• indirect - prin stimulare chimică;
• independent de stimularea periferică - generarea senzației la nivelul sistemului nervos central. (3)

Dacă informațiile nociceptive și cele despre senzația de rece sunt transmise prin fibre nervoase mielinizate subțiri, cu o viteză de conducere de 10-30 m/s, durerea în urma arsurilor, senzația de căldură și pruritul sunt transmise prin fibre nervoase nemielinizate cu conducere lentă (fibre nervoase nemielinizate tip C), viteza de conducere fiind în acest caz de 0, 5-2 m/s. Studiile au arătat că pruritul cauzat de histamină este transmis printr-o subpopulație de neuroni tip C foarte lenţi (prurireceptori), cu o viteză de conducere de 0, 5 m/s. Aceşti prurireceptori răspund şi la alte substanţe care induc pruritul, ca de exemplu prostaglandina E2. O altă posibilitate de transmitere a senzaţiei de prurit sunt neuronii nociceptivi tip A delta. Ambele tipuri de fibre nervoase se găsesc sub formă de terminaţii nervoase libere localizate la nivelul joncţiunii dermo-epidermice sau în epiderm. (3) (4)

Printre activatorii acestor terminaţii nervoase enumerăm:

• histamina;
• substanţa P;
• serotonina;
• bradikinina;
• proteaze eliberate din mastocite (mastocitele sunt leucocite derivate din celulele progenitoare hematopoietice care circulă în fluxul sanguin într-o formă imatură înainte de a migra la nivelul ţesuturilor vascularizate unde are loc diferenţiere şi maturarea lor finală; au un rol important în afecţiunile cu componentă alergică);
• endotelina. (4) (5)
  

Cauzele localizate ale pruritului pot fi:

• dermatita seboreică;
• pediculoza capului;
• boala Grover (dermatoza acantolitică tranzitorie);
• pompholyx (eczema dishidrotică);
• dermatită;
• prurit brahioradial;
• vulvovaginita candidozică;
• lichen sclerosus;
• tinea pedis (dermatofiţia piciorului)

• insuficienţa renală cronică;
• pruritul colestatic din obstrucţia căilor biliare intrahepatică şi/sau extrahepatică (există mai multe teorii legate de mecanismul pruritului colestatic printre care: depunerea de săruri biliare la nivelul tegumentului sau depunerea acelorași săruri biliare la nivel hepatic determinând injurie hepatică și eliberarea de substanțe prurigene);
• diabet zaharat;
• hipertiroidism (excesul de hormoni tiroidieni poate activa kinine și augmenta metabolismul tisular sau poate reduce pragul pentru prurit prin vasodilatație și creșterea temperaturii);
• hipoparatiroidism;
• mixedem;
• hipercalcemie;
• anemie feriprivă;
• policitemia vera (acești pacienți au un număr crescut de bazofile circulante și mastocite la nivelul tegumentului, fapt corelat cu pruritul);
• leucemie limfatică;
• limfom Hodgkin;
• prurit neuropatic generalizat.

Afecţiuni dermatologice însoţite de prurit:

• dermatita alergică de contact;
• uscăciunea pielii;
• urticarie;
• psoriazis;
• dermatita atopică;
• foliculita;
• dermatita herpetiformă;
• lichen simplex;
• lichen plan;
• pemfigus bulos;
• pediculoza;
• scabia;
• arsurile solare;
• pitiriazis rosea;
• mycosis fungoides.

Pruritul poate fi urmarea expunerii la factori externi ca agenți alergeni sau iritanți, insecte, medicamente. Printre medicamentele care pot induce prurit enumerăm:

• morfina;
• opioizi;
• inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei;
• analgetice;
• vitamina A;
• subtanțe de contrast folosite în imagistică;
• aurul;
• clorochina;
• sulfonamidele.

O situație deosebită de apariție a pruritului este în cursul sarcinii (aproximativ 2% dintre femeile gravide prezintă prurit idiopatic). În această situație, pruritul apare de obicei în trimestrul al 3-lea de sarcină și se ameliorează până la dipariție după naștere. (1), (4), (2)

Pruritul este de obicei accentuat de cauze psihiatrice:

• stresul emoțional;
• trauma psihologică;
• anxietate;
• depresie;
• psihoze. (2)

Sindrom Ebkom sau iluzia de parazitoză este o formă deosebită de prurit psihogen în care pacientul se plânge frecvent de prurit și are convingerea că este infestat cu păduchi, muște sau alte tipuri de paraziți, scărpinându-se intens pentru a scăpa de aceștia. (2)

Semne și simptome

Pruritul este un simptom, o senzație subiectivă, nespecifică, dar alături de alte semne și simtome poate orienta asupra etiologiei sale:

• pruritul de cauză renală este însoțit de xeroză (uscăciune) difuză, unghiile lui Terry (decolorare unghială pe jumătate din lungimea ei), semne de neuropatie periferică și uremie;
• pruritul de cauză colestatică este însoțit de obicei de icter, angioame stelare, contractură Dupuytren, unghii albe, ginecomastie la bărbați, xantelasme, splenomegalie și ascită;
• pruritul de cauză endocrină se însoțește, la pacienții cu hipotiroidism, de unghii casante și păr și piele uscate, fragile, iar la cei cu hipertiroidism de tegumente calde și netede; alte simptome care pot fi prezente sunt urticarie cronică și angioedem, febră, tahicardie, exoftalmie (în boala Basedow-Graves) și fibrilația atrială;
• pruritul de cauză hematologică se însoțește de paloare la pacienții cu deficiențe de fier dacă aceștia au și anemie, cheilită angulară, glosită; la pacienții cu polictemia vera poate fi prezentă o colorație roșie în jurul buzelor, nasului, urechilor și pe obraji alături de hipertensiune arterială și splenomegalie;
• în pruritul care însoțește afecțiuni maligne ca de exemplu boala Hodgkin, pacienții pot prezenta hiperpigmentare cutanată, limfadenopatii și splenomegalie. (4)

Diagnostic

În cadrul diagnosticului afecțiunii etiologice în cazul pruritului este deosebit de importantă anamneza. Aceasta trebuie să includă informații despre declanșarea, durata, severitatea, localizarea, factorii agravanți și conexiunea dintre prurit și anumite momente ale zilei. Prima etapă este excluderea unor afecțiuni dermatologice primare apoi, un istoric detaliat al medicației utilizate de pacient pentru excluderea medicamentelor care ar putea induce prurit. (4)

Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare examene de laborator ca:

• hemoleucograma;
• nivelul seric de creatinină;
• fosfataza alcalină serică;
• bilirubina directă și indirectă;
• dozarea hormonilor tiroidieni;
• testul Hemocult pentru investigarea de posibile sângerări oculte ale tractului gastro-intestinal;
• serologie HIV;
• biopsie cutanată;
• electroforeza proteinelor serice;
• examen coproparazitologic. (4)

Tratament

Tratamentul pruritului se bazează în principal pe determinarea cauzei și eliminarea acesteia. Până la determinarea cauzei pruritului, pacientului îi poate fi indicat un tratament simptomatic.

Există 3 tipuri de tratament posibil în cazul pruritului:

• îngrijirea tegumentului local;
• tratament topic;
• tratament sistemic.(8)

Pot fi utilizate măsuri de prevenție a pruritului:

• evitarea factorilor precipitanți (haine sau materiale rugoase, căldura extremă, vasodilatatoarele: cofeina, alcoolul, condimentele);
• păstrarea unghiilor scurte și curate;
• dacă nevoia de a se scărpina este irezistibilă este recomandată frecarea zonei cu palma, nu cu unghiile.

Tratamentul topic poate include:

• pansamente umede sau dușuri călduțe pentru a calma pielea;
• loțiune Calamin – loțiune calmantă pentru piele conținând calamină 8% și oxid de zinc 8%;
• loțiune cu camfor sau mentol;
• creme emoliente, mai ales dacă tegumentul este uscat;
• dermatocorticoizi cu potență medie pentru perioade scurte de timp.

Tratamentul sistemic este indicat în cazurile de prurit generalizat sau în cazul pruritului care nu se ameliorează în urma tratamentului topic. În cadrul tratamentului sistemic pot fi utilizate:

• antihistaminice (hidroxizin) – eficiente în mod deosebit în cazul pruritului nocturn; loratadina, fexofenadina și cetirizina pot fi utilizate cu succes pentru tratarea pruritului diurn;
• Doxepin – administrată seara deoarece are efecte sedative;
• Colestiramina – folosită pentru pruritul asociat cu insuficiență renală, colestază și policitemia vera;
• antagoniști opioizi ca Naltrexona – utilă pentru pruritul de cauză biliară;
• Gabapentina – utilizată pentru tratarea pruritului uremic.

O altă opțiune terapeutică eficientă este fototerapia cu ultraviolete. (1), (6), (8)

Recomandări pentru pacienți

Nu toate episoadele de prurit necesită evaluarea imediată a unui medic. Majoritatea cauzelor nu sunt afecțiuni serioase care necesită asistență medicală.

Următoarele semne și simtome asociate pruritului pot indica necesitatea unui consult medical:

• pierdere în greutate, oboseală și transpirații nocturne – pot indica o infecție gravă sau o etiologie tumorală;
• stare de slăbiciune, amorțeală sau furnicături – pot indica o afectare a sistemului nervos;
• dureri abdominale, icter (colorație galbenă a pielii și ochilor) – pot indica afectare hepatică sau a colecistului;
• sete intensă, polakiurie (urinare frecventă) și scădere ponderală – sugestive pentru diabet. (7)