Black friday Cosmetice Minerale Bellapierre

Paralizia nervilor oculomotori

Autor: ROmedic

Paralizia nervilor oculomotori
Muschii globilor oculari sunt inervati de trei nervi:
  • nervul oculomotor comun (nervul cranian III)
  • nervul trohlear (nervul cranian IV)
  • nervul abducens (nervul cranian VI).

Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune in actiune urmatorii muschi ai globului ocular:
  • muschiul drept superior
  • muschiul drept inferior
  • muschiul drept intern
  • muschiul oblic inferior.
De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muschiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muschiul circular al irisului, precum si muschiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea in profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, in mezencefal, sub coliculul superior. In structura nucleului intra mai multe grupe celulare:
  • nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muschiul drept intern
  • nucleul central caudal
  • nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muschiul drept superior, oblic inferior si muschiul ridicator al pleoapei superioare
  • nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muschii irisului si muschii circulari ai corpului ciliar

Fibrele acestui nucleu se grupeaza intr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra si calea piramidala, avand originea aparenta in santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa si inelul Zinn.

Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muschiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea in portiunea superioara a protuberantei, in mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza si care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muschiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular in jos si in afara.

Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muschiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea intr-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV. Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde in loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) si patrunde in orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muschiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular in afara.

Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu:
  • nucleii vestibulari
  • nucleul nervului VII
  • maduva spinarii
  • bandeleta longitudinala posterioara
  • coliculul superior
  • cortexul vizual.

Manifestari clinice

Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale.

Efectele paraliziei muschilor asupra miscarilor globilor oculari sunt:
  • limitarea miscarilor ochiului in directia muschiului paralizat
  • strabismul paralitic – cand bolnavul incearca sa priveasca in directia muschiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal
  • diplopie – imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. Pentru a corecta diplopia, bolnavul adopta o anumita pozitie a capului.

Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome:
  • ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se adapteze incretind fruntea si dand capul pe spate
  • strabismul este extern, divergent, prin actiunea muschiului drept extern.
  • globul ocular afectat nu poate efectua nicio miscare, decat  spre in afara si in jos.
  • cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a capului se face spre partea sanatoasa.
  • diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala, deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima.
  • atunci cand sunt prinse si filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare si midriaza paralitica.

Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul priveste in jos. Globul ocular nu poate fi miscat in directiile jos si extern. Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal si usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.

Paralizia nervului abducens este cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muschii globului ocular, deoarece nervul este mai vulnerabil fata de ceilalti. Vulnerabilitatea nervului survine in urma faptului ca are cel mai lung traiect subarahnoidian si este si cel mai subtire nerv cranian. Nervul VI inerveaza muschiul drept extern. In urma paraliziei acestui muschi apare un strabism convergent cu diplopie omonima si cu limitarea miscarilor globului ocular spre in afara. Bolnavul are tendinta de a intoarce capul de partea ochiului afectat.

Cauze

Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori:
  • leziunile de focar ca hemoragiile si ramolismentele sunt cauza paraliziilor cu instalare brusca.
  • leziunile hemoragice difuze contureaza tabloul clinic al polioencefalitei de tip Wernicke cu oftalmoplegie bilaterala.
  • tumorile pontine – sunt destul de rare, se intalnesc mai des la copii. Cea mai frecventa tumora este gliomul care poate induce o paralizie bilaterala a nervului VI.
  • encefalomielitele acute de etiologie virala ca: encefalita epidemica, poliomielita (forma grava), encefalomielitele secundare din febrele eruptive.
  • encefalomielitele din bolile infectioase ca febra tifoida, erizipelul, difteria. In cazul febrei tifoide, cea mai frecventa complicatie este reprezentata de paralizia nervului VI.
  • intoxicatiile: intoxicatia cu plumb (afecteaza mai des nervul VI); bioxidul de carbon si botulismul au ca efect pe langa paralizia nervilor oculomotori si pierderea acomodarii, cu midriaza, aceste fenomene putand fii insotite de paralizii ale nervilor bulbari;
  • diabetul poate determina paralizii bilaterale, asociate cu semnul Argyll-Robertson (abolirea reflexului pupilar fotomotor, cu conservarea reflexului de acomodatie);
  • afectiuni ereditare familiale si degenerative: oftalmoplegia nucleara progresiva - caracterizata prin degenerarea nucleilor oculomotori, fiind crutati nucleii destinati pupilei. Bolnavul prezinta un „facies hutchinsonian”. Daca leziunile degenerative intereseaza si nucleii bulbari, atunci apare si paralizia labioglosolaringiana. Etiologia acestei afectiuni implica leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, scleroza in placi, sifilisul si anumite intoxicatii. Scleroza in placi poate debuta in 25-35% din cazuri cu paralizii ale oculomotorilor. In cazul heredotaxiei cerebeloase (sau boala Pierre-Marie) este frecventa paralizia nervului VI. Modificari in reflexele pupilare se intalnesc in cadrul bolii Friedreich. In siringomielobulbie se asociaza paralizia nervului VI cu nervul VII.
  • neuromielita optica acuta sau boala Devic se manifesta prin paralizii ale nervilor oculomotori asociate cu afectarea nervului optic, avand o etiologie microbiana sau virala. Clinic se traduce prin paraplegie asociata cu cecitate. De obicei boala regreseaza lent.
  • boala Schilder - este o forma subacuta sau cronica de leucoencefalita intalnita la copii si adolescenti. Este interesat trunchiul cerebral, insotindu-se de paralizii ale nervilor oculomotori.

Diagnostic

Diagnosticul topografic al paraliziilor nervilor oculomotori

•  la nivelul orbitei poate fi afectata doar musculatura extrinseca, fara a fi afectati nervii oculomotori. Cauzele frecvente care pot afecta musculatura sunt:
  • hematoamele orbitare traumatice
  • tumorile orbitare
  • miastenia
  • miozitele
  • exoftalmiile de cauza maligna.
Leziunile nervilor oculomotori la nivelul orbitei sunt date cel mai adesea de traumatisme si tumori.

•  la nivelul fantei sfenoidale nervii oculomotori sunt in vecinatatea ramului oftalmic al nervului trigemen, iar afectarea acestei regiuni duce la oftalmoplegia senzitivo-motorie. Cauzele cele mai frecvente ale afectarii fantei sfenoidale sunt:
  • sinuzitele
  • osteoperiostitele
  • tumorile maligne.
Cel mai frecvent lezat este nervul VI.

•  in portiunea mijlocie a lojei cavernoase cauzele de paralizie ale nervilor oculomotori sunt anevrismele de artera carotida interna sau tromboflebita sinusului cavernos. In fractura osului sfenoid se intalneste o paralizie bilaterala a nervului VI instalata brusc. In cazul unei paralizii de nerv VI cu instalare lenta se suspicioneaza o dilatare anevrismala a arterei carotide interne. La nivelul sinusului cavernos, nervul VI mai poate fi afectat si de fistula carotidiana cavernoasa, tumori ca adenomul pituitar, meningiomul, carcinomul nazofaringian, infectii herpetice. In portiunea mijlocie a lojei cavernoase paralizia oculomotorilor se asociaza cu paralizia nervului maxilar si a nervului oftalmic, precum si cu semne de disfunctie hipofizara.

•  in portiunea posterioara a lojei cavernoase nervul VI incruciseaza portiunea ascendenta a arterei carotide, nervul fiind pozitionat intre artera carotida si ganglionul Gasser. In cazul unui anevrism de artera carotida interna in aceasta zona, apare sindromul de „gaura rupta anterioara”. Acest sindrom se caracterizeaza prin paralizia nervului cranian VI si nervului trigemen (nervul cranian V), plus semne de suferina a simpaticului pericarotidian. Poate sa apara astfel si sindromul Claude Bernard-Horner asociat cu nevralgia de trigemen.

•  la nivelul stancii osului temporal, in regiunea varfului, nervul abducens (nervul VI) este lezat frecvent prin fracturi, mastoidite si osteite ale stancii temporale. In aceasta regiune, lezarea nervului VI se insoteste si de paralizia ramului oftalmic al nervului trigemen, determinand sindromul Gradenigo. Acest sindrom se caracterizeaza prin surditate, durere si paralizie ipsilaterala de abducens.

•  la nivelul spatiului subarahnoidian, pe care nervii oculomotori il traverseaza, cauzele cele mai frecvente care lezeaza acesti nervi sunt:
  • hipertensiunea intracraniana, care determina de cele mai multe ori paralizia bilaterala a nervului VI;
  • hipotensiunea intracraniana prin punctia lombara, rahianestezia sau extravazarea spontana durala de lichid cefalorahidian, avand ca efect deplasarea trunchiului cerebral;
  • hematomul subdural din zona convexitatii poate produce o paralizie de nervi oculomotori indirect, prin comprimarea creierului care herniaza in hiatusul fantei cerebelului;
  • hematomul de baza de craniu prin efect direct de masa poate produce paralizia oculomotorilor si a altor nervi cranieni.
Alte cauze care duc la paralizia nervilor oculomotori in spatiul subarahnoidian mai sunt meningitele si starile inflamatorii meningeene din cursul otomastoiditelor. Meningita sifilitica a bazei craniului lezeaza mai ales nervul cranian III. Paralizii bilaterale ale nervilor cranieni VI si paralizii parcelare ale celorlalti nervi oculomotori se mai intalnesc in meningita cerebrospinala. In cazul meningitei tuberculoase la copil, cel mai frecvent este lezat nervul III; meningita TBC la adulti lezeaza de obicei nervul VI. In tumorile de fosa posterioara este lezat frecvent nervul VI.

Paralizia oculomotorilor in cursul sindroamelor de trunchi cerebral

Cand leziunea este intre nuclei si originea aparenta a nervilor din trunchiul cerebral, prin cointeresarea caii piramidale inainte de incrucisare apar hemiplegiile alterne: sindromul Weber si sindromul Millard-Gubler.
  • Sindromul Weber consta in paralizia homolaterala a nervului oculomotor cu hemiplegie controlaterala, aparand in cursul leziunilor pedunculare.
  • Sindromul Millard-Gubler se caracterizeaza printr-o paralizie incrucisata, controlaterala a membrelor si faciala homolaterala, fiind urmarea afectarii nervilor VI si VII si a tractului corticospinal. De obicei apare prin infarct pontin, fiind incriminata artera cerebeloasa antero-inferioara. Paralizia nervului oculomotor comun are ca particularitate, in cazul paraliziilor nucleare, faptul ca este parcelara datorita nucleului sau (care este alcatuit din mai multe grupe celulare).

Diagnostic diferential

  • Blefarospasmul consecutiv unei paralizii de nerv VII - se deosebeste de ptoza adevarata prin aceea ca opune rezistenta la incercarea de ridicare a pleoapei. Nu se asociaza cu strabism sau diplopie.
  • Strabismul congenital este de obicei in legatura cu un viciu de refractie si nu se intalneste diplopia in acest caz.
  • Miastenia gravis poate preta la confuzia cu paralizia de oculomotori mai ales in faza de debut si cand ramane mult timp in regiunea musculaturii globilor oculari, dar in acest caz muschii pupilari sunt neatinsi.

Tratament

Tratamentul are in vedere suprimarea cauzei. Trebuie sa fie aplicat, pe langa tratamentul cauzal, si un tratament de sustinere cu vitamina B1 si fizioterapie.

In paraliziile produse de infectii si intoxicatii, tratamentul acestor afectiuni rezolva cu succes simptomatologia.

Tratamentul sifilisului vindeca, de asemenea, paraliziile oculomotorilor.

In cazul tumorilor, se incearca ablatia acestora. Prognostic bun il au tumorile benigne, care nu invadeaza nervii. Fracturile de baza de craniu duc de cele mai multe ori la exitus.

Data actualizare: 28-01-2014 | creare: 04-02-2009 | Vizite: 55493

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK